1.目的

規(guī)范醫(yī)院醫(yī)囑書寫和管理，有效保障醫(yī)患雙方權益。

2.適用范圍

各臨床科室

3.定義

3.1 醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。它是對患者實施所有醫(yī)療和急救措施的法律依據(jù)，醫(yī)務人員必須按相關法律、法規(guī)及以下規(guī)定嚴格執(zhí)行，不得拖延或隨便更改。

4.工作程序

4.1 醫(yī)囑規(guī)范

4.1.1 醫(yī)囑開具資格：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間由我院授權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以書面形式開具或通過電腦HIS系統(tǒng)錄入，醫(yī)師在紙質(zhì)醫(yī)囑單上簽署全名。

4.1.2 醫(yī)囑種類：分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）。

4.1.2.1 長期醫(yī)囑：有效期大于24小時，用于重復執(zhí)行不少于兩次的醫(yī)囑，醫(yī)師開出停用醫(yī)囑后才失效。

4.1.2.2 臨時醫(yī)囑：有效期在24小時之內(nèi)、只執(zhí)行一次，并且應在2小時內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑。凡轉(zhuǎn)科、出院一律開臨時醫(yī)囑，注明轉(zhuǎn)科或出院。

4.1.3 醫(yī)囑書寫要求（主要適用于急診科）：

4.1.3.1 醫(yī)囑書寫必須使用中國藥典規(guī)定的中、外文法定藥名，并寫清劑量及用法。醫(yī)囑內(nèi)容必須完整、準確、清楚，格式規(guī)范。不允許寫“醫(yī)囑同前”而省略具體的內(nèi)容。

4.1.3.2 使用藍色或黑色筆把醫(yī)囑記錄在病歷中指定的醫(yī)囑單上。

4.1.3.3 醫(yī)囑必須注明下達時間，具體到分鐘。

4.1.3.4 如需要取消醫(yī)囑時，應當使用紅色標注“取消”字樣，簽名并注明停藥時間。

4.1.3.5 藥物醫(yī)囑的書寫要求參見衛(wèi)生部《處方管理辦法》、最新《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》及藥事管理制度中《藥品管理及使用制度》、《處方管理制度》執(zhí)行。

4.1.3.6 麻醉藥品、精神藥品處方的書寫要求見《麻醉藥品和精神藥品管理制度》。

4.1.4 電腦開具醫(yī)囑要求：

4.1.4.1 醫(yī)師使用本人工號登錄HIS系統(tǒng)進行醫(yī)囑錄入，并在打印紙質(zhì)醫(yī)囑單上使用藍色或黑色筆簽署簽名，要求字跡清晰。

4.1.4.2 開具X線、超聲、CT、MRI、胃鏡等檢查醫(yī)囑時必須在系統(tǒng)中錄入臨床適應癥或開具理由。

4.1.4.3 取消醫(yī)囑：

4.1.4.3.1 已錄入但護士尚未確認的醫(yī)囑，可直接在HIS系統(tǒng)中取消；

4.1.4.3.2 已錄入并確認的長期醫(yī)囑，在HIS系統(tǒng)中停止醫(yī)囑；

4.1.4.3.3 已錄入并確認的臨時醫(yī)囑，在醫(yī)囑單上使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4.1.5 醫(yī)囑執(zhí)行：

4.1.5.1 醫(yī)師原則上應在每日上午10點以前開出住院患者的長期醫(yī)囑。

4.1.5.2 護士或藥劑師收到電子醫(yī)囑單后須仔細查看，對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后才可執(zhí)行。對開寫不規(guī)范的醫(yī)囑，護士或藥劑師需請開寫醫(yī)師重新開具，經(jīng)開寫者簽名后再執(zhí)行。

4.1.5.3 護士或藥劑師執(zhí)行醫(yī)囑后注明時間并簽名。

4.1.5.4 進行手術、分娩要停止術前或產(chǎn)前醫(yī)囑，術后醫(yī)師需重開醫(yī)囑，護士按新醫(yī)囑執(zhí)行。

4.1.5.5 抗生素醫(yī)囑：預防性用藥僅開具臨時醫(yī)囑，經(jīng)驗性用藥醫(yī)囑時間不超過72小時，治療性用藥時間不超過5天。

4.1.5.6 患者轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)出監(jiān)護室時所有醫(yī)囑即自動停止，必須重新開具醫(yī)囑。

4.2 口頭醫(yī)囑：在進行無菌操作、搶救患者或其他必須立即處置的情況下，醫(yī)師無法進行書寫或錄入，而通過口頭直接下達的醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑的下達與執(zhí)行參見《口頭醫(yī)囑管理規(guī)定》。

5. 支持性文件

5.1 《處方管理辦法》

5.2 《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》

5.3 《口頭醫(yī)囑管理制度》

5.4 《藥品管理及使用制度》

5.5 《處方管理制度》

5.6 《麻醉藥品和精神藥品管理制度》