近日，正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師羅超收到了一名密云患者送來的錦旗，上面寫著：“良好醫(yī)風醫(yī)德，視病人如親人”。

話說今年8月，家住密云區(qū)82歲的農(nóng)民馮大爺，因“間斷肉眼血尿10天”來密云區(qū)醫(yī)院就診。泌尿系超聲提示：膀胱三角區(qū)占位。CT提示：膀胱占位，右側(cè)輸尿管占位，右腎積水、萎縮，左側(cè)重復(fù)腎輸尿管，左腎囊腫，前列腺增生。尿液檢查可見癌細胞。入院后因排尿困難，留置尿管。患者既往陳舊性腦梗病史，未遺留感覺異常及肢體活動障礙，口服血塞通、阿托伐他汀、阿司匹林（自行停藥5天）。入院頭部MRI提示：右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶，腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶，腦白質(zhì)脫髓鞘。泌尿?qū)？平ㄗh：患者輸尿管腫瘤、膀胱繼發(fā)腫瘤可能性大，手術(shù)指征明確，建議行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+后腹腔鏡右腎輸尿管全長膀胱袖狀切除術(shù)，希望盡快手術(shù)。

老年患者術(shù)前訪視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風險，同時對患者術(shù)前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉；在條件允許的情況下，盡可能提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險。正在密云縣醫(yī)院掛職的北京佑安醫(yī)院羅超醫(yī)生在得知患者情況后，與麻醉科郭瑞宏主任及科室醫(yī)生第一時間到病房看望、評估患者病情，組織麻醉科討論，總結(jié)患者圍術(shù)期主要風險及危險因素如下：

1、 老齡患者，年齡＞80歲，組織器官功能減退，耐受性下降。

2、 既往陳舊性腦梗病史，雖未遺留明顯感覺異常及肢體活動障礙，阿司匹林自行停藥5天，但入院頭部MRI提示右側(cè)半卵圓中新近小梗塞灶及腦內(nèi)多發(fā)腔梗及缺血灶。ESRS卒中風險評估，中危。

3、 COPD肺功能受損：患者中度阻塞型通氣功能障礙，彌散功能低下，一秒率 58.84%。手術(shù)及麻醉會導(dǎo)致圍術(shù)期肺功能進一步下降，可能出現(xiàn)術(shù)后不能及時拔管、脫機，需ICU繼續(xù)呼吸機治療。術(shù)后肺部感染并發(fā)癥風險高。

4、 老齡、腦萎縮、腦卒中等高危因素，術(shù)后發(fā)生譫妄及認知功能障礙等腦功能損傷風險高。

5、 術(shù)中需在截石位、腹腔鏡下完成右腎、輸尿管、部分膀胱切除，手術(shù)時間較長，特殊體位及腹腔鏡氣腹加劇影響患者呼吸、循環(huán)功能，并發(fā)癥發(fā)生率高。

6、 手術(shù)創(chuàng)傷較大，且需要二次手術(shù)，經(jīng)歷多次手術(shù)、麻醉打擊。

除此之外，手術(shù)時機的選擇是擺在大家面前的難題。一般情況下腦卒中患者，建議卒中事件后9個月?lián)衿谑中g(shù)，待腦血管功能恢復(fù)后；限期手術(shù)一般選擇卒中后1-3個月，原因是因為腦卒中后腦血管調(diào)節(jié)受損數(shù)月。但從手術(shù)及患者的角度分析，該患者屬于限期手術(shù)，若等到腦血管功能恢復(fù)，則必然較長時間不能手術(shù)切除，且等待過程中可能再次發(fā)生腦卒中事件，從而可能徹底失去手術(shù)機會。等待過程中患者的生理機能及生活質(zhì)量亦將大大下降。因此，羅超醫(yī)生組織醫(yī)務(wù)科、麻醉科、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科及呼吸內(nèi)科進行多學科會診，詳細討論患者圍術(shù)期手術(shù)麻醉的可能性、必要性及潛在風險，并就可能存在的高危風險制訂詳細的預(yù)案和計劃，充分做好患者術(shù)前準備，家屬宣教及風險告知，最終得到了患者和家屬的支持和配合。除了積極的圍術(shù)期準備與完善的術(shù)中管理，羅超醫(yī)生還多次通過對話等方式與患者及家屬討論其健康愿望，從而幫助大家更好的進行醫(yī)療決策。

有句話叫“手術(shù)醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”，尤其是對這類高?；颊叩脑\療過程更體現(xiàn)出這句話的內(nèi)涵。術(shù)前通過降脂、抗凝、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)及呼吸功能鍛煉等措施增加患者儲備功能；術(shù)中維持血壓、血糖、酸堿、電解質(zhì)等在合適范圍，選擇蓄積少，代謝快及循環(huán)抑制輕微的藥物等措施，保障腦灌注和氧合；術(shù)后根據(jù)出血及患者恢復(fù)情況，24小時內(nèi)盡快恢復(fù)抗栓藥物的使用；圍術(shù)期采用ERAS的管理理念進行術(shù)前準備，術(shù)中呼吸管理，術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛策略等。最終患者于8月26日及11月3日分別在全麻下順利完成兩次手術(shù)。

患者二次手術(shù)后，起初恢復(fù)順利，家屬及患者期盼早點兒出院。然而，事與愿違，術(shù)后第三天患者突然發(fā)熱38℃，伴上腹脹痛、惡心等不適；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及肌酐升高；MRI：不除外十二指腸乳頭占位。患者及家屬面對新的打擊，信心嚴重受挫，情緒波動很大，一度有放棄治療的打算。羅超醫(yī)生與刁英智副院長、泌尿科醫(yī)生及時就患者病情研究對策，并組織北大醫(yī)院及北京佑安醫(yī)院普外、消化及介入科專家進行遠程咨詢、會診。綜合各會診意見初步排除惡性占位可能，給予積極的抗感染及胃腸外營養(yǎng)等內(nèi)科保守治療。羅超醫(yī)生在工作之余每天跟進患者病情發(fā)展，多次在休息時間看望患者及家屬，并與家屬充分溝通給，予家屬信心和希望。最終患者于2021年11月17日康復(fù)出院。出院當天患者和家屬送上錦旗以示對羅超醫(yī)生及所有醫(yī)務(wù)人員的感謝。

出院后羅超醫(yī)生依然記掛患者，并在休息日親自去患者家中探望。并就日常用藥及健康管理方面給予悉心指導(dǎo)。羅超醫(yī)生表示，工作中不枉費老百姓的期待，“健康所系，性命相托”的醫(yī)學生誓言，這也是每一位麻醉醫(yī)生在工作中最真實的寫照。