在北京佑安醫(yī)院的病理科門診，經(jīng)常有患者拿著病理片子來咨詢。門靜脈高壓癥是怎么回事？和肝硬化是什么關(guān)系？諸如此類的等等問題。今天，北京佑安醫(yī)院病理科主任醫(yī)師劉暉就和您講講門靜脈高壓癥這個話題。

一起了解肝硬化和門靜脈高壓

如果將肝小葉作為肝臟基本單元，正常的小葉結(jié)構(gòu)包括小葉中心為中央靜脈，周圍為匯管區(qū)，中央靜脈與匯管區(qū)之間為肝細胞板和肝血竇；正常的匯管區(qū)包含小葉間膽管、肝動脈分支及門靜脈分支（圖A-B）。當肝組織受損后，肝細胞壞死、異常細胞外基質(zhì)沉積、肝竇及小靜脈閉塞、肝實質(zhì)消失、肝組織再生、血管重建，最終可致肝纖維化及肝硬化。肝硬化的組織學特點是寬窄不一、纖維間隔圍繞肝實質(zhì)形成孤立的島狀結(jié)節(jié)，肝細胞再生使這些結(jié)節(jié)膨脹呈球形，稱為再生結(jié)節(jié)（圖C）。由于肝臟結(jié)構(gòu)的扭曲，內(nèi)皮功能低下所致的靜脈閉塞以及肝內(nèi)血管的動靜脈分流，使得肝內(nèi)阻力增加；再加上門靜脈（及肝動脈）血流量增加，還伴有肝外血流動力的異常，導致了門靜脈高壓狀態(tài)。因此，肝硬化是導致門脈高壓的最主要原因，可引起腹水、食管/胃底靜脈曲張、脾功能亢進等一系列臨床癥狀。

門脈高壓不等于肝硬化

然而，是不是所有的門脈高壓癥都等于肝硬化呢？常有被臨床及影像學診斷為肝硬化的患者攜病理切片前來會診。顯微鏡下觀察顯示小葉結(jié)構(gòu)尚保留，并未發(fā)現(xiàn)肝硬化的組織學特征。因此，除肝硬化以外，尚有其它非硬化性肝臟病變也可致門靜脈壓力升高，出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)。一些非硬化性門脈高壓病因明確，如肝外門靜脈阻塞、門靜脈或脾靜脈血栓、靜脈回流障礙（布加氏綜合征、肝小靜脈閉塞病/肝竇阻塞綜合征）、充血性右心衰竭等等。某些酒精/非酒精性脂肪性肝病、原發(fā)性膽汁性膽管炎等病在未發(fā)展到肝硬化時也可出現(xiàn)門脈高壓。

肝穿組織活檢是診斷特發(fā)性非硬化性門脈高壓的好方法 

有一種過去認為原因未明的非硬化性門脈高壓癥被稱為特發(fā)性門脈高壓癥（IPH）。目前的研究認為，一部分所謂的特發(fā)性門脈高壓癥有明確的病因，現(xiàn)提出6種可能的原因：血液系統(tǒng)疾?。ㄔ偕系K性貧血、骨髓增生性疾病、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤）、感染、藥物或毒物損傷（去羥肌苷、硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、奧沙利鉑）、血栓形成傾向、遺傳因素及免疫因素。與IPH同義的診斷名詞有非硬化性門脈纖維化、肝門脈硬化、閉塞性門靜脈病、結(jié)節(jié)性再生性增生、不全間隔肝硬化。IPH主要由于門靜脈分支閉塞所致，臨床表現(xiàn)為食道胃底靜脈曲張（破裂出血）、腹水、門-體側(cè)枝循環(huán)形成、脾大（伴或不伴有脾功能亢進），但組織學上無肝硬化形態(tài)表現(xiàn)，肝功能大多正常?；颊叩呐R床表現(xiàn)輕重不一，有的僅因脾大、血小板減少就診。組織學上，IPH有3個特異性的病理改變（圖D-F），出現(xiàn)一個即可診斷為 1）小匯管區(qū)門靜脈分支管腔縮小或閉塞，常常被描述為“缺乏相應口徑的門靜脈分支”；2）肝細胞結(jié)節(jié)性再生性增生，這是由于門靜脈閉塞，導致肝內(nèi)微循環(huán)不均勻分布，缺乏血供的小葉中央?yún)^(qū)肝細胞板萎縮，而匯管區(qū)周圍肝動脈供血區(qū)的肝細胞代償性增生為二層細胞板，萎縮變窄的肝細胞板圍繞增生的肝細胞形成結(jié)節(jié)樣；3）不全間隔肝纖維化/肝硬化，其特征是匯管區(qū)伸出細纖維隔，終止于肝實質(zhì)，使局部小葉結(jié)構(gòu)紊亂。其它非特異性的病理改變還包括肝竇擴張、輕度竇周纖維化、中央靜脈異常和不同程度的匯管區(qū)血管的異常。由于病變累及的是門脈支及肝竇區(qū)域，2019年提出了新的診斷名稱—門-竇血管?。≒SVD），主要目的是為了彌補先前對臨床未出現(xiàn)門脈高壓（早期/臨床前期）病例命名的不足。PSVD包含的范圍較IPH為廣，特別包含了臨床尚無門脈高壓表現(xiàn)者、伴有肝外門脈血栓者及同時合并其它慢性肝病者。筆者認為，如果肝組織有三個特異性病理改變之一，且有門脈高壓的臨床表現(xiàn)，最好診斷為IPH。

如果出現(xiàn)不明原因門脈高壓癥狀，建議行肝穿組織活檢。目的是排除嚴重的纖維化或肝硬化、排除已知導致非硬化性門脈高壓的肝病、確認典型的病理特征。

A）正常肝組織。CV：中央靜脈，PT：匯管區(qū)。B）正常匯管區(qū)。包含門靜脈分支、小葉間膽管、肝動脈分支。C）肝硬化，Masson三色染色。D-F）IPH特異性改變：小匯管區(qū)內(nèi)缺乏相應口徑的門靜脈分支（D）、肝細胞結(jié)節(jié)性再生性增生（E，箭頭）、不全間隔肝纖維化（F）。