編者按： 為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥，北京市衛(wèi)生局于2010年成立了藥事管理專家委員會，下設(shè)處方點評工作組，開展了二、三級醫(yī)院處方集中點評工作。根據(jù)處方點評工作實際情況，北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南(試行)》(以下簡稱《指南》)，明確了部分疾病和特殊藥物的處方點評標(biāo)準(zhǔn)。該《指南》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點評，促進(jìn)合理用藥有較好的指導(dǎo)作用。為達(dá)到三級醫(yī)院評審要求，配合我院合理用藥管理需求，藥學(xué)中心將于2013年開展抗菌藥物圍手術(shù)期用藥專項點評工作。目前我院手術(shù)種類主要有剖宮產(chǎn)手術(shù)、肝移植手術(shù)、膽囊摘除手術(shù)、眼科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)及介入栓塞等，從去年我院抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防用藥情況來看，我院在抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用中尚存在部分不合理用藥現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為用藥品種選擇起點過高、聯(lián)合用藥不合理、用藥時機(jī)選擇不合理及用藥時間過長等方面。通過開展專項點評，旨在加強(qiáng)我院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理，提高合理用藥水平。本期快訊將重點介紹我院抗菌藥物圍術(shù)期用藥點評的主要內(nèi)容。

抗菌藥物圍手術(shù)期用藥點評

一、 概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時，細(xì)菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關(guān)注的話題。

外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3.圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

(1)手術(shù)部位感染(SSI)的細(xì)菌學(xué)特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類(清潔)切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素，如高齡(>70歲)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類(清潔-污染)切口及部分污染較輕的III類(污染)切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類(污染)切口及IV類(嚴(yán)重污染-感染)切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

(3)預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。

④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物(如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等)，配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

二、點評依據(jù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》(中華外科雜志，2006年)

編者按： 為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，促進(jìn)臨床合理用藥，北京市衛(wèi)生局于2010年成立了藥事管理專家委員會，下設(shè)處方點評工作組，開展了二、三級醫(yī)院處方集中點評工作。根據(jù)處方點評工作實際情況，北京市衛(wèi)生局組織制定了《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點評指南(試行)》(以下簡稱《指南》)，明確了部分疾病和特殊藥物的處方點評標(biāo)準(zhǔn)。該《指南》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展處方點評，促進(jìn)合理用藥有較好的指導(dǎo)作用。為達(dá)到三級醫(yī)院評審要求，配合我院合理用藥管理需求，藥學(xué)中心將于2013年開展抗菌藥物圍手術(shù)期用藥專項點評工作。目前我院手術(shù)種類主要有剖宮產(chǎn)手術(shù)、肝移植手術(shù)、膽囊摘除手術(shù)、眼科手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)及介入栓塞等，從去年我院抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防用藥情況來看，我院在抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用中尚存在部分不合理用藥現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為用藥品種選擇起點過高、聯(lián)合用藥不合理、用藥時機(jī)選擇不合理及用藥時間過長等方面。通過開展專項點評，旨在加強(qiáng)我院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的管理，提高合理用藥水平。本期快訊將重點介紹我院抗菌藥物圍術(shù)期用藥點評的主要內(nèi)容。

抗菌藥物圍手術(shù)期用藥點評

一、 概述

近年來，抗菌藥物在預(yù)防細(xì)菌感染、治療感染性疾病、降低病死率方面發(fā)揮著越來越重要的作用，然而在抗菌藥物臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)增的同時，細(xì)菌對藥物的耐藥性及藥物臨床應(yīng)用的安全性問題日益突出，已成為社會廣泛關(guān)注的話題。

外科手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的及意義

抗菌藥物在外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用是指給予擇期手術(shù)的病人預(yù)防性使用某種抗菌藥物，此病人不應(yīng)有潛在的炎癥或感染，預(yù)防性用藥的主要目的是抑制細(xì)菌對手術(shù)野的污染或感染。換言之，是適時的抑制初次接種的微生物定植、繁殖和擴(kuò)散，降低術(shù)后感染并發(fā)癥。臨床對照試驗已證實，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可降低術(shù)后感染的發(fā)生，因而可減少發(fā)病率、住院時間、抗菌藥物的使用，并可減少膿毒血癥的死亡率。

抗菌藥物合理使用相關(guān)政策

為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。

3.圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

(1)手術(shù)部位感染(SSI)的細(xì)菌學(xué)特點

SSI最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

(2)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

一般的I類(清潔)切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素，如高齡(>70歲)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。

II類(清潔-污染)切口及部分污染較輕的III類(污染)切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。

已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類(污染)切口及IV類(嚴(yán)重污染-感染)切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。

(3)預(yù)防用抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見病原菌、切口類別以及患者有無易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。

對于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：

①進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。

②下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對厭氧菌的甲硝唑。

③ 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。

預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點如下：

① 患者對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。

② 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價廉易得，在我國耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實用價值。

③ 萬古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行時。

④ 喹諾酮類由于其在國內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗證明有效。

⑤ 對于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物(如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等)，配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。

二、點評依據(jù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號)

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》(中華外科雜志，2006年)

注：* 代表非指南推薦內(nèi)容，引自《臨床用藥須知》2010年版。

---代表指南沒有推薦、目前尚未見官方指導(dǎo)意見。

藥學(xué)中心臨床藥學(xué)室

2013年1月