隨著抗感染藥物的廣泛應(yīng)用，很多感染性疾病的病死率大幅度下降，但其不良反應(yīng)的報(bào)道日漸增多，其中心臟毒性因其后果多數(shù)較嚴(yán)重，需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。尤其是社區(qū)基層單位。作者近年來參加有關(guān)醫(yī)療糾紛的評(píng)審鑒定工作，發(fā)現(xiàn)不少患兒因發(fā)熱行靜脈滴注。滴注過程突然出現(xiàn)病情惡化，甚至死亡。家屬認(rèn)為是由藥物引起，提出訴訟者屢見不鮮?？垢腥舅幬锇刮⑸锼幬锖涂辜纳x藥物二大類?？刮⑸锼幬镉锌咕幬?包括抗生素、合成抗菌藥、抗結(jié)核藥和抗麻風(fēng)病藥等)和抗病毒藥物。兒童抗感染藥物引起的不良反應(yīng)尤其是心臟毒性正日益受到重視。抗感染藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)多種多樣，絕大部分患者有胸悶、心悸、氣促等不適，部分患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐?；純憾嘤袩┰瓴话病⒖摁[;部分患兒發(fā)病急，如出現(xiàn)突然暈厥、心力衰竭及心跳驟停等。心電圖表現(xiàn)多樣化，如竇性心律失常、室性心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯等，常見嚴(yán)重的有Q-T間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速?，F(xiàn)簡(jiǎn)要介紹兒科常用抗感染藥物的心臟毒性。

1 抗微生物藥物的心臟毒性

1.1 抗生素的心臟毒性 常用抗感染藥物中引起心臟毒性最多的是β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，其次為林可霉素、克林霉素與紅霉素。心臟毒性的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患兒發(fā)病急，如突然暈厥、抽搐，或出現(xiàn)急性心肌梗死、急性心力衰竭，甚至呼吸心跳驟停，需及時(shí)搶救。

1.1.1β內(nèi)酰胺類 抗生素中心臟毒性最強(qiáng)的是β-內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素致哮喘樣發(fā)作并急性右心心力衰竭報(bào)道較多，但易被誤診為青霉素過敏性休克;前者起病相對(duì)緩慢，應(yīng)用腎上腺素治療效果欠佳，需行強(qiáng)心、利尿及解痙治療。青霉素還可致室性期前收縮伴扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。氨芐西林可引起心肌炎及充血性心力衰竭、室性心動(dòng)過速和呼吸心跳驟停。頭孢拉定可引起交界性心動(dòng)過速、頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過速、室顫、室性期前收縮等。頭孢克洛可引起急性過敏性心肌炎，隨后出現(xiàn)急性心力衰竭。頭孢哌酮可引起頻發(fā)室性期前收縮、快速房顫。

1.1.2林可霉素和克林霉素 林可霉素和克林霉素的心臟毒性與藥物累積量有關(guān)。報(bào)道更多的是兒童使用超量林可霉素出現(xiàn)心臟毒性。這2種藥物的心臟毒性與給藥濃度大、給藥速度過快有一定關(guān)系，有快速靜脈滴注引起心臟驟停的報(bào)道，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)注意其用法和用量。其心臟毒性在心電圖上表現(xiàn)為Q-T間期明顯延長和室性心動(dòng)過速。故臨床醫(yī)師應(yīng)用該類藥物時(shí)須注意進(jìn)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)。

1.1.3大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等因其應(yīng)用前不需做皮膚過敏試驗(yàn)，且適用于部分對(duì)青霉素等β- 內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，所以很受兒科臨床醫(yī)師的青睞。紅霉素的心臟毒性主要表現(xiàn)為心電圖Q-T間期延長和惡性心律失常，繼而發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，重者出現(xiàn)暈厥或猝死。阿奇霉素的心臟毒性主要是血壓下降及室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速。發(fā)生心臟毒性的有關(guān)因素包括：Q-T間期延長的程度與藥物滴注速度呈正相關(guān)，呈濃度依賴性;而口服相同劑量紅霉素者發(fā)生Q-T間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的機(jī)會(huì)則相對(duì)較少。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的心臟毒性與患兒的病理生理狀況也有關(guān)：如紅霉素誘發(fā)心臟毒性大多出現(xiàn)在心功能不全者、電解質(zhì)紊亂致心臟對(duì)藥物的敏感性增加、肝腎功能不全時(shí)易導(dǎo)致藥物蓄積而誘發(fā)心臟毒性。如有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等惡性心律失常，可予直流電電擊復(fù)律及靜脈注射利多卡因治療。

1.1.4甲硝唑 抗厭氧菌感染藥物甲硝唑的心臟毒性多表現(xiàn)為心電圖異常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)性結(jié)性期前收縮伴心動(dòng)過速、單純室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、不完全右束支傳導(dǎo)阻滯等。甲硝唑引起的心律失常，服用抗心律失常藥物治療無效，最佳治療方案是停用甲硝唑。

1.2 抗病毒藥物的心臟毒性 干擾素是一組體內(nèi)存在的具有廣泛生物活性的蛋白質(zhì)，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、抗腫瘤和抗病毒作用。它是一種較安全的生物制劑，無明顯毒性反應(yīng)，但也可引起心肌炎、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩等心血管損害。

1.3 抗真菌藥物的心臟毒性 咪唑類抗真菌藥(如氟康唑)引起心臟損害的臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重，多是突然暈厥。有報(bào)道因播散性球孢子菌病靜脈及鞘內(nèi)注射兩性霉素B 的患者8個(gè)月后出現(xiàn)中毒性心肌病。咪唑類抗真菌藥主要經(jīng)過肝細(xì)胞微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450依賴性酶系進(jìn)行代謝。當(dāng)體內(nèi)藥物濃度過高時(shí)，可延緩心肌復(fù)極，延長Q-T間期，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。尤其是與依賴此酶代謝的抗組胺藥特非那定等合用時(shí)，可增加后者的血清水平。特非那定等藥物使心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性增加，內(nèi)流增多，從而引起細(xì)胞外低鉀，心室復(fù)極時(shí)間延長，Q-T間期延長，心室復(fù)極不一致，產(chǎn)生折返或引起觸發(fā)活動(dòng)，導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

2 抗寄生蟲藥物的心臟毒性

抗瘧藥物可引起心臟毒性，其心臟毒性的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，包括心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭和各類心肌病等。

2.1 氯喹 治療劑量的氯喹也會(huì)產(chǎn)生各種心血管不良反應(yīng)，如低血壓、QRS波增寬、Q-T間期延長、T波振幅降低、室顫等。如果同時(shí)存在其他能使Q-T間期延長的危險(xiǎn)因素，可誘發(fā)早期后除極及其觸發(fā)活動(dòng)，導(dǎo)致室性心動(dòng)過速。

2.2 鹵泛群 鹵泛群可使Q-T離散度延長65ms以上，偶可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速或猝死。

3 抗感染藥物與其他藥物聯(lián)用所致的心臟毒性

抗感染藥物與其他藥物聯(lián)用通過藥物相互作用可引起心臟毒性。紅霉素與雙異丙吡胺、地高辛、奎尼丁、阿司咪唑、特非那定、西沙必利等藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可致心電圖Q- T間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。雙異丙吡胺、奎尼丁等藥物本身有致心律失常作用，而紅霉素通過干擾雙異丙吡胺在肝臟內(nèi)的代謝，使其血清水平升高，進(jìn)而發(fā)生心臟毒性。紅霉素與奎尼丁的代謝均經(jīng)由肝細(xì)胞微粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450酶(如CYP3A4酶)所催化，2種藥物合用可使奎尼丁清除率下降 49.5%，因而易于發(fā)生奎尼丁毒性反應(yīng)。紅霉素與地高辛合用，抑制了腸道細(xì)菌，因此減少了地高辛的降解，可使地高辛的血清藥物水平上升2倍，導(dǎo)致地高辛中毒。咪唑類抗真菌藥與紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、致低血鉀的兩性霉素B、西咪替丁或排鉀利尿劑合用時(shí)更易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

綜上所述，應(yīng)用抗感染藥物治療病原體感染時(shí)，兒科醫(yī)師應(yīng)高度重視抗感染藥物可能出現(xiàn)的心臟毒性，充分了解不同藥物的不同心臟毒性，根據(jù)不同抗感染藥物的半壽期、生物利用度和抗生素后效應(yīng)等藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等特點(diǎn)，使用其臨床最小有效量，降低滴速，密切觀察患兒的臨床表現(xiàn)、體征和心電圖變化情況。在達(dá)到臨床效果的同時(shí)，將其心臟毒性降到最低。一旦發(fā)生毒性反應(yīng)，特別是出現(xiàn)惡性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速時(shí)，應(yīng)積極搶救，應(yīng)用電擊復(fù)律和利多卡因靜脈注射等治療。(摘自《實(shí)用兒科臨床雜志》)

陳勝平 陳新民