問(wèn)題聚焦〉〉

2014年底，住院處結(jié)算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過(guò)多過(guò)頻繁，計(jì)算錯(cuò)誤過(guò)多，導(dǎo)致收費(fèi)處醫(yī)保結(jié)算部門(mén)“重結(jié)率”高，增加工作量和失誤比率。醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對(duì)、網(wǎng)絡(luò)員核算、醫(yī)保辦審核以及收費(fèi)處結(jié)算。在整個(gè)結(jié)算流程中，收費(fèi)處結(jié)算是最末端環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的變更都會(huì)導(dǎo)致收費(fèi)處的重新結(jié)算。因此，優(yōu)化審核流程，提高醫(yī)保辦 “一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算效率和正確率，有效提高醫(yī)保病人滿(mǎn)意度。

現(xiàn)狀與原因〉〉

醫(yī)保辦日常工作之一是審核出院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)保政策、物價(jià)規(guī)定、醫(yī)政要求和出院診斷做好費(fèi)用的審核，確保為醫(yī)保患者及時(shí)準(zhǔn)確的結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

在審核時(shí)，醫(yī)保工作人員根據(jù)出院明細(xì)清單和醫(yī)保限適級(jí)別，查核出院診斷、醫(yī)囑明細(xì)、病程記錄；必要時(shí)與醫(yī)師和護(hù)士溝通，并將賬目返回臨床，由醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保類(lèi)別的調(diào)整，由護(hù)士進(jìn)行費(fèi)用明細(xì)的修改，并與患者或家屬再次確認(rèn)；遇到患者多次轉(zhuǎn)科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調(diào)整。過(guò)多環(huán)節(jié)的調(diào)整增加了錯(cuò)誤的幾率，影響了結(jié)算的效率，一定程度上浪費(fèi)人力物力，造成反復(fù)“拉抽屜”現(xiàn)象。

為了提高工作效率，醫(yī)保辦全體人員經(jīng)過(guò)多次討論，決定對(duì)于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發(fā)言，由記錄人員仔細(xì)梳理影響“一次審核正確率”的各個(gè)因素：

一、人的因素

1、臨床端

（1）電子診斷未能及時(shí)送達(dá)以及電子病歷未及時(shí)填寫(xiě)，影響審核時(shí)醫(yī)保類(lèi)別的確認(rèn)。

（2）電子診斷證明書(shū)寫(xiě)不全面或不準(zhǔn)確，影響審核時(shí)醫(yī)保類(lèi)別的確認(rèn)和支付方式的正確選擇。

（3）主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時(shí)，不即時(shí)調(diào)好醫(yī)保類(lèi)別，出院時(shí)統(tǒng)一調(diào)整導(dǎo)致遺漏，反復(fù)重審。

（4）網(wǎng)絡(luò)員在核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，有費(fèi)用計(jì)錯(cuò)情況，導(dǎo)致出院費(fèi)用二次重審。

（5）臨床醫(yī)師對(duì)于醫(yī)保政策不熟悉、意識(shí)淡漠、判斷錯(cuò)誤或存在僥幸心理。

 2、醫(yī)保辦端

（1）與臨床科室溝通不暢，不能抓住問(wèn)題的重點(diǎn)，未能全面和主管醫(yī)師有效溝通。

（2）對(duì)不常見(jiàn)的醫(yī)保政策不熟悉，存在處理問(wèn)題不夠靈活，容易判斷錯(cuò)誤。

（3）“大鍋飯”制度導(dǎo)致分工不明確，科室成員互相依賴(lài)，責(zé)任心不強(qiáng)。

（4）需要計(jì)算的數(shù)據(jù)過(guò)多，容易造成忙中出錯(cuò)。

二、信息系統(tǒng)因素

1、病房在“下達(dá)出院通知”時(shí)，信息系統(tǒng)不提示住院天數(shù)與實(shí)際收費(fèi)天數(shù)不符，僅在出院結(jié)算時(shí)提示“天數(shù)不符”，導(dǎo)致二次重審。

2、病房在“下達(dá)出院通知”時(shí)，信息系統(tǒng)不提示醫(yī)技科室有未計(jì)費(fèi)費(fèi)用，但在出院結(jié)算時(shí)提示“有未計(jì)費(fèi)費(fèi)用”，導(dǎo)致二次重審。

三、政策因素

1、醫(yī)保政策在設(shè)計(jì)時(shí)，確實(shí)存在醫(yī)學(xué)概念與臨床實(shí)際不符的情況，導(dǎo)致臨床執(zhí)行和審核偏差。

2、“按項(xiàng)目付費(fèi)”和單病種“定額付費(fèi)”的兩種支付方式往往根據(jù)出院診斷來(lái)判斷。在支付方式選擇時(shí)，一方面要需要考慮醫(yī)院利益最大化，另一方面要考慮患者接受能力，往往需要多次重審。

四、其他因素

1、醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)保病人必須3個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算，我院為方便病人基本能在2工作日內(nèi)甚至當(dāng)日結(jié)算。但涉及轉(zhuǎn)院、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結(jié)算時(shí)，往往無(wú)法按照規(guī)范流程操作，缺失再次確認(rèn)和審核把關(guān)環(huán)節(jié)，倉(cāng)促中易導(dǎo)致錯(cuò)誤。

2、在審核清單時(shí)，頻繁受到窗口患者咨詢(xún)和電話咨詢(xún)的打擾，容易導(dǎo)致忙中出錯(cuò)。

PDCA循環(huán)〉〉

一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。

二、制定目標(biāo)計(jì)劃

2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，每日清單重審平均5.4份，因此重審率高達(dá)11.49%。經(jīng)小組成員討論，制定改進(jìn)后目標(biāo)為8%，也就是“一次審核正確率”要達(dá)到92%。

三、改進(jìn)時(shí)間：2015年1月-2015年5月

小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素，確定能夠由本部門(mén)推動(dòng)且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進(jìn)。

一、實(shí)施360度全方位培訓(xùn)

利用院內(nèi)醫(yī)務(wù)會(huì)議、內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)積極宣傳；通過(guò)網(wǎng)絡(luò)程序提示藥品、診療信息；利用飛信平臺(tái)和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策；針對(duì)特殊政策結(jié)算科室如婦產(chǎn)科的生育險(xiǎn)政策,建立科內(nèi)微信群,便于溝通和協(xié)調(diào)；對(duì)于針對(duì)性比較強(qiáng)的政策，跟臨床科主任電話或當(dāng)面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實(shí)施；利用早交班時(shí)間進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由業(yè)務(wù)強(qiáng)的同志傳授經(jīng)驗(yàn)，提高科室成員業(yè)務(wù)能力和溝通技巧。

二、針對(duì)計(jì)算錯(cuò)誤率高的問(wèn)題，改變了運(yùn)行十多年的結(jié)算方式，實(shí)施創(chuàng)新

1、取消部分自負(fù)費(fèi)用的計(jì)算，由系統(tǒng)程序處理，這樣減少需要計(jì)算的環(huán)節(jié)，也減少收費(fèi)處核算環(huán)節(jié)，兩個(gè)部門(mén)都提高正確率和速度；

2、計(jì)算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費(fèi)數(shù)倒退反證人工核算是否正確。

三、打破“大鍋飯”，實(shí)施績(jī)效考核

1、科內(nèi)實(shí)施“分科”審核，明確主審和復(fù)審，責(zé)任明確，分工到人。

2、根據(jù)工作數(shù)量和質(zhì)量計(jì)算系數(shù)分配獎(jiǎng)金，獎(jiǎng)勤罰懶，提高了工作積極性。

四、針對(duì)“支付方式選擇”困難，采取“主動(dòng)出擊、提前介入”的方式

由于醫(yī)生單病種控費(fèi)意識(shí)的淡漠，往往在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用溢出“定額”太多，此時(shí)支付方式的選擇上十分被動(dòng)。我們一方面要加大對(duì)相關(guān)科室“定額付費(fèi)”方式的宣傳力度，使得單病種“控費(fèi)意識(shí)”滲入醫(yī)師觀念；一方面盡快介入，通過(guò)查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式。

為了更好地實(shí)施優(yōu)化方案，科室每周二討論改進(jìn)效果，分析出現(xiàn)新的情況和不能按約定實(shí)施的具體細(xì)節(jié)，適時(shí)修訂方案。例如：在按照工作量分組時(shí)，按照2014年各科出院患者數(shù)目為基數(shù)進(jìn)行分組，未考慮2015年為“羊年”，按照中國(guó)傳統(tǒng)觀念生育患者數(shù)量急劇下降，于是我們適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，確保每個(gè)組工作量合理平衡。

在2015年1月到5月的持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，重審率在逐步降低，平均每月的“一次審核正確率”在逐步提高。特別是1月份初步實(shí)行，各小組成員逐步明確方案要求，主動(dòng)按照約定推進(jìn)執(zhí)行，2月份“一次審核正確率”便有了飛速提高，提前達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)值。2015年4月底“一次審核正確率”提高到93.1%，全滿(mǎn)完成本次方案實(shí)施目標(biāo)。

在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中，科室成員積極參與討論并獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，主動(dòng)遵守改進(jìn)約定，取得良好的效果。

一、標(biāo)準(zhǔn)化：制定醫(yī)療保險(xiǎn)清單審核標(biāo)準(zhǔn)流程，確定主審和復(fù)審模式。

二、持續(xù)改進(jìn)：針對(duì)需要二次甚至多次重審的6.9%部分，繼續(xù)檢討醫(yī)保辦內(nèi)部流程缺陷，持續(xù)改進(jìn)作業(yè)方法。

三、外延拓展：在內(nèi)部流程改進(jìn)空間不大后，邀請(qǐng)相關(guān)科室共同參與，例如網(wǎng)絡(luò)中心、臨床科室等部門(mén)。