問題聚焦〉〉

2014年底，住院處結(jié)算人員向我科提出醫(yī)保審核清單更改過多過頻繁，計算錯誤過多，導(dǎo)致收費處醫(yī)保結(jié)算部門“重結(jié)率”高，增加工作量和失誤比率。醫(yī)保患者費用結(jié)算環(huán)節(jié)包括：臨床醫(yī)師醫(yī)囑核對、網(wǎng)絡(luò)員核算、醫(yī)保辦審核以及收費處結(jié)算。在整個結(jié)算流程中，收費處結(jié)算是最末端環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)的變更都會導(dǎo)致收費處的重新結(jié)算。因此，優(yōu)化審核流程，提高醫(yī)保辦 “一次審核正確率”，能夠提高醫(yī)保費用結(jié)算效率和正確率，有效提高醫(yī)保病人滿意度。

現(xiàn)狀與原因〉〉

醫(yī)保辦日常工作之一是審核出院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)保政策、物價規(guī)定、醫(yī)政要求和出院診斷做好費用的審核，確保為醫(yī)?；颊呒皶r準確的結(jié)算醫(yī)療費用。

在審核時，醫(yī)保工作人員根據(jù)出院明細清單和醫(yī)保限適級別，查核出院診斷、醫(yī)囑明細、病程記錄；必要時與醫(yī)師和護士溝通，并將賬目返回臨床，由醫(yī)師進行醫(yī)保類別的調(diào)整，由護士進行費用明細的修改，并與患者或家屬再次確認；遇到患者多次轉(zhuǎn)科，需要多次與各科溝通并且多次返賬調(diào)整。過多環(huán)節(jié)的調(diào)整增加了錯誤的幾率，影響了結(jié)算的效率，一定程度上浪費人力物力，造成反復(fù)“拉抽屜”現(xiàn)象。

為了提高工作效率，醫(yī)保辦全體人員經(jīng)過多次討論，決定對于提高“一次審核正確率”推行PDCA循環(huán)。首先，大家采取“腦力激蕩”法，熱烈討論，充分發(fā)言，由記錄人員仔細梳理影響“一次審核正確率”的各個因素：

一、人的因素

1、臨床端

（1）電子診斷未能及時送達以及電子病歷未及時填寫，影響審核時醫(yī)保類別的確認。

（2）電子診斷證明書寫不全面或不準確，影響審核時醫(yī)保類別的確認和支付方式的正確選擇。

（3）主管醫(yī)師在處理醫(yī)囑時，不即時調(diào)好醫(yī)保類別，出院時統(tǒng)一調(diào)整導(dǎo)致遺漏，反復(fù)重審。

（4）網(wǎng)絡(luò)員在核對醫(yī)囑時，有費用計錯情況，導(dǎo)致出院費用二次重審。

（5）臨床醫(yī)師對于醫(yī)保政策不熟悉、意識淡漠、判斷錯誤或存在僥幸心理。

 2、醫(yī)保辦端

（1）與臨床科室溝通不暢，不能抓住問題的重點，未能全面和主管醫(yī)師有效溝通。

（2）對不常見的醫(yī)保政策不熟悉，存在處理問題不夠靈活，容易判斷錯誤。

（3）“大鍋飯”制度導(dǎo)致分工不明確，科室成員互相依賴，責(zé)任心不強。

（4）需要計算的數(shù)據(jù)過多，容易造成忙中出錯。

二、信息系統(tǒng)因素

1、病房在“下達出院通知”時，信息系統(tǒng)不提示住院天數(shù)與實際收費天數(shù)不符，僅在出院結(jié)算時提示“天數(shù)不符”，導(dǎo)致二次重審。

2、病房在“下達出院通知”時，信息系統(tǒng)不提示醫(yī)技科室有未計費費用，但在出院結(jié)算時提示“有未計費費用”，導(dǎo)致二次重審。

三、政策因素

1、醫(yī)保政策在設(shè)計時，確實存在醫(yī)學(xué)概念與臨床實際不符的情況，導(dǎo)致臨床執(zhí)行和審核偏差。

2、“按項目付費”和單病種“定額付費”的兩種支付方式往往根據(jù)出院診斷來判斷。在支付方式選擇時，一方面要需要考慮醫(yī)院利益最大化，另一方面要考慮患者接受能力，往往需要多次重審。

四、其他因素

1、醫(yī)保中心規(guī)定醫(yī)保病人必須3個工作日內(nèi)結(jié)算，我院為方便病人基本能在2工作日內(nèi)甚至當(dāng)日結(jié)算。但涉及轉(zhuǎn)院、糾紛和死亡病人等特殊情況需要立即結(jié)算時，往往無法按照規(guī)范流程操作，缺失再次確認和審核把關(guān)環(huán)節(jié)，倉促中易導(dǎo)致錯誤。

2、在審核清單時，頻繁受到窗口患者咨詢和電話咨詢的打擾，容易導(dǎo)致忙中出錯。

PDCA循環(huán)〉〉

一、成立流程優(yōu)化小組，小組成員為醫(yī)保辦全體工作人員。

二、制定目標計劃

2014年12月，醫(yī)保辦每日審核醫(yī)保清單平均47份，每日清單重審平均5.4份，因此重審率高達11.49%。經(jīng)小組成員討論，制定改進后目標為8%，也就是“一次審核正確率”要達到92%。

三、改進時間：2015年1月-2015年5月

小組成員共同討論影響“一次審核正確率”的因素，確定能夠由本部門推動且能大幅提高“一次審核正確率”的措施，持續(xù)改進。

一、實施360度全方位培訓(xùn)

利用院內(nèi)醫(yī)務(wù)會議、內(nèi)網(wǎng)平臺積極宣傳；通過網(wǎng)絡(luò)程序提示藥品、診療信息；利用飛信平臺和醫(yī)保公用郵箱發(fā)布拒付信息和最新政策；針對特殊政策結(jié)算科室如婦產(chǎn)科的生育險政策,建立科內(nèi)微信群,便于溝通和協(xié)調(diào)；對于針對性比較強的政策，跟臨床科主任電話或當(dāng)面溝通，確保政策能夠正確理解和順利實施；利用早交班時間進行政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，由業(yè)務(wù)強的同志傳授經(jīng)驗，提高科室成員業(yè)務(wù)能力和溝通技巧。

二、針對計算錯誤率高的問題，改變了運行十多年的結(jié)算方式，實施創(chuàng)新

1、取消部分自負費用的計算，由系統(tǒng)程序處理，這樣減少需要計算的環(huán)節(jié)，也減少收費處核算環(huán)節(jié)，兩個部門都提高正確率和速度；

2、計算方式采用“倒推核算”方式，用電腦核算的自費數(shù)倒退反證人工核算是否正確。

三、打破“大鍋飯”，實施績效考核

1、科內(nèi)實施“分科”審核，明確主審和復(fù)審，責(zé)任明確，分工到人。

2、根據(jù)工作數(shù)量和質(zhì)量計算系數(shù)分配獎金，獎勤罰懶，提高了工作積極性。

四、針對“支付方式選擇”困難，采取“主動出擊、提前介入”的方式

由于醫(yī)生單病種控費意識的淡漠，往往在審核時發(fā)現(xiàn)費用溢出“定額”太多，此時支付方式的選擇上十分被動。我們一方面要加大對相關(guān)科室“定額付費”方式的宣傳力度，使得單病種“控費意識”滲入醫(yī)師觀念；一方面盡快介入，通過查看電子病歷和聯(lián)系主管大夫，盡快明確支付方式。

為了更好地實施優(yōu)化方案，科室每周二討論改進效果，分析出現(xiàn)新的情況和不能按約定實施的具體細節(jié)，適時修訂方案。例如：在按照工作量分組時，按照2014年各科出院患者數(shù)目為基數(shù)進行分組，未考慮2015年為“羊年”，按照中國傳統(tǒng)觀念生育患者數(shù)量急劇下降，于是我們適時進行調(diào)整，確保每個組工作量合理平衡。

在2015年1月到5月的持續(xù)改進過程中，重審率在逐步降低，平均每月的“一次審核正確率”在逐步提高。特別是1月份初步實行，各小組成員逐步明確方案要求，主動按照約定推進執(zhí)行，2月份“一次審核正確率”便有了飛速提高，提前達到了預(yù)定目標值。2015年4月底“一次審核正確率”提高到93.1%，全滿完成本次方案實施目標。

在持續(xù)改進的過程中，科室成員積極參與討論并獻計獻策，主動遵守改進約定，取得良好的效果。

一、標準化：制定醫(yī)療保險清單審核標準流程，確定主審和復(fù)審模式。

二、持續(xù)改進：針對需要二次甚至多次重審的6.9%部分，繼續(xù)檢討醫(yī)保辦內(nèi)部流程缺陷，持續(xù)改進作業(yè)方法。

三、外延拓展：在內(nèi)部流程改進空間不大后，邀請相關(guān)科室共同參與，例如網(wǎng)絡(luò)中心、臨床科室等部門。