隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，越來(lái)越多的檢查和治療需要用到造影劑，如CT檢查、冠脈造影、腦血管造影及介入治療等。為臨床診療提供方便的同時(shí)，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。造影劑腦?。–IE）雖較為罕見(jiàn)，臨床發(fā)病較少，但診斷困難、具有一定的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。今天，北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析近期的一例病例來(lái)介紹一下CIE，以期為臨床診療提供參考。

【病例介紹】

患者女性，67歲，主因“頭暈1周”入院。既往病史：高血壓、糖尿病、HIV病史。椎動(dòng)脈超聲：左側(cè)椎動(dòng)脈起始部斑塊形成伴重度狹窄?？紤]診斷為癥狀性左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄，存在介入治療指征。

于2023-07-20行全腦血管造影術(shù)，術(shù)中造影顯示左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，開(kāi)口狹窄，最窄處狹窄率約90%；遂行左側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)，支架置入順利，手術(shù)很快結(jié)束（圖1）。正當(dāng)準(zhǔn)備返回病房時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)不清、右側(cè)肢體無(wú)力。查體：神志昏睡，失語(yǔ)，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力2級(jí)。什么原因造成了患者病情變化呢？

圖1  DSA術(shù)前顯示左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口重度狹窄，術(shù)后左側(cè)椎動(dòng)脈顯影良好

1、支架內(nèi)血栓形成/術(shù)中栓塞？

支架置入術(shù)的確存支架內(nèi)血栓形成和術(shù)中栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的臨床癥狀，似乎是左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)了問(wèn)題，而是行支架置入術(shù)的血管是左側(cè)椎動(dòng)脈，兩者不匹配。恰好患者還在手術(shù)臺(tái)上，我們立即復(fù)查造影，結(jié)果顯示左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)口處支架貼壁良好，管腔通暢，椎-基底動(dòng)脈、左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈主干血管及分支血管顯影良好（圖2）。排除了支架內(nèi)血栓形成或術(shù)中栓塞的情況。

圖2復(fù)查DSA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈主干及分支血管顯影良好

2、術(shù)后腦出血？

我們立即陪同患者完善顱腦CT檢查，顯示左側(cè)大腦半球廣泛散在高密度影，沒(méi)有明顯的占位效應(yīng)，考慮為造影劑外滲所致，不存在與臨床癥狀匹配的血腫（圖3）。

圖3 術(shù)后顱腦CT顯示左側(cè)腦內(nèi)及腦溝腦裂多發(fā)斑高密度影，提示造影劑滲漏

結(jié)合上述分析，我們考慮可能為CIE所致；返回神經(jīng)內(nèi)科病房后我們立刻給予患者激素保護(hù)血腦屏障，甘露醇脫水減輕腦細(xì)胞水腫，大量補(bǔ)液水化等對(duì)癥治療。術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT示左側(cè)大腦半球廣泛高密度影完全消失（圖4）。患者神志及右側(cè)肢體無(wú)力等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了CIE的診斷。術(shù)后3d患者癥狀完全消失，無(wú)任何后遺癥。

圖4 術(shù)后第1d顱腦CT 顯示顱內(nèi)多發(fā)高密度影消失

【造影劑腦病】

北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任孫奉輝介紹，CIE是造影劑不良反應(yīng)的少見(jiàn)類(lèi)型。造影劑引起的神經(jīng)毒性發(fā)病率在0.3%～1%，使用高滲碘造影劑時(shí)可以達(dá)到4%。主要表現(xiàn)為腦病、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、視力障礙和局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征，多在 48-72 小時(shí)內(nèi)完全緩解。

1、CIE常見(jiàn)危險(xiǎn)因素

高齡、男性、高血壓、糖尿病、腎功能損害、大量使用碘對(duì)比劑、冠脈造影、腦血管造影、介入治療以及先前對(duì)碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)。

2、CIE的發(fā)病機(jī)制

（1）與頸動(dòng)脈相比，椎-基底動(dòng)脈交感神經(jīng)支配相對(duì)不完整，交感神經(jīng)支配的小動(dòng)脈血管收縮相對(duì)缺乏保護(hù)性，在存在高血壓、腎功能不全、免疫抑制等危險(xiǎn)因素時(shí)，造影劑破壞毛細(xì)血管緊密連接或增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞吞噬作用穿透血-腦脊液屏障（BCFB），進(jìn)入枕葉大腦皮質(zhì)，損傷神經(jīng)細(xì)胞膜，導(dǎo)致皮質(zhì)盲或視覺(jué)空間處理障礙；

（2）BCFB受損：正常情況下，BCFB對(duì)造影劑是不可滲透的，但高劑量造影劑的滲透壓、溶解性和黏度的理化性質(zhì)可能會(huì)造成BCFB的滲透破壞，導(dǎo)致液體滲出和腦水腫。此外，造影劑注射導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高，超出了腦血管自我調(diào)節(jié)的能力，可能導(dǎo)致血管壁張力增加、緊密連接分離、BCFB破壞、造影劑局部滲出。

（3）由造影劑引起的血管壁刺激造成彌漫性血管痙攣。

3、CIE的臨床表現(xiàn)

短暫性皮質(zhì)盲是CIE最突出的表現(xiàn)，此外還有煩躁不安、幻視、胡言亂語(yǔ)等精神癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血以及腦實(shí)質(zhì)出血，神經(jīng)毒性和腦病，無(wú)菌性腦膜炎等表現(xiàn)。

4、CIE典型的影像學(xué)表現(xiàn)

CT表現(xiàn)為彌漫性的皮質(zhì)或皮質(zhì)下增強(qiáng)，或蛛網(wǎng)膜下腔增強(qiáng)和紋狀體增強(qiáng)，也可表現(xiàn)為局灶性高密度病變、腦溝高密度影，以及腦水腫或類(lèi)似于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的蛛網(wǎng)膜下腔高密度改變。MRI示血管源性水腫。影像學(xué)檢查只能用于排除性診斷，以明確是否存在出血或栓塞，陰性結(jié)果并不能排除CIE。

5、CIE的診斷

（1）注射碘造影劑數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)；

（2）病程短，48-72小時(shí)能完全恢復(fù)；

（3）排除其他病理過(guò)程如腦缺血或出血、癲癇發(fā)作、代謝異常、藥物、動(dòng)脈夾層、空氣栓塞等。

6、CIE的治療

給予充分水化，促進(jìn)造影劑的排出；甘露醇減輕腦水腫；適量使用糖皮質(zhì)激素，減輕神經(jīng)毒性作用；必要時(shí)給予抗癲癇藥物對(duì)癥治療。

7、CIE的預(yù)后

呈自限性。大多數(shù)造影劑腦病發(fā)生在使用造影劑后1天內(nèi)，常于2-3天內(nèi)好轉(zhuǎn)，完全恢復(fù)有時(shí)需要更長(zhǎng)時(shí)間，造影劑腦病的持續(xù)時(shí)間與患者腎功能有一定關(guān)系。

【科室介紹】

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是集臨床、教學(xué)、科研及預(yù)防于一體的臨床科室，設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)門(mén)診、神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科介入、卒中單元和NICU。主要診治：腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、傳染病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇、癡呆、帕金森病、脊髓及周?chē)窠?jīng)病等疾病；以及頭暈、頭痛、失眠、焦慮、健忘等癥狀。其中腦血管病專(zhuān)業(yè)為科室重點(diǎn)亞專(zhuān)業(yè)，治療包括：靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓、頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架置入、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞、腦積水和腦出血的微創(chuàng)穿刺引流，以及腦血管病的二級(jí)預(yù)防治療等。

神經(jīng)內(nèi)科電話：13552817478

神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診：A樓三層四診室