摘要：目的 通過對我院急診處方的評價與用藥情況分析, 以提高急診處方質(zhì)量, 從而促進(jìn)臨床合理用藥。 方法 選取我院2011-6-26到2011-7-10的急診處方共1121張，對其中書寫不規(guī)范、用藥不合理及抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計、歸類、分析。結(jié)果 選擇的1121張?zhí)幏街?，錯誤處方共328張，共占總處方量29.26%。錯誤醫(yī)囑條數(shù)共390條。結(jié)論 我院急診處方用藥不合理現(xiàn)象需引起重視，臨床醫(yī)生、藥師應(yīng)加強藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞 處方分析 合理用藥

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床安全、合理用藥的重要手段[1]。由于我院急診處方數(shù)量的日益增長，所以為規(guī)范我院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，對急診處方進(jìn)行點評。因此匯總2011年6月26日～2011年7月10日的急診處方，并將不合理的用藥情況匯總，以便更好的提高我院急診處方質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的方面，為我院今后的工作提供參考。

1、資料與方法

1.1資料 選取我院2011年6月26日～2011年7月10日的急診處方共1121張(其中排除麻醉藥品、一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品等特殊管理藥品的處方)。

1.2 方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評規(guī)范》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3], 參考《臨床用藥須知》，《新編藥物學(xué)》及最新的藥品說明書，將不合理處方分離出來, 再對其按書寫不規(guī)范、配伍或聯(lián)用不合理、選藥不合理、劑量不合理、用法不合理進(jìn)行分類，并對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2、結(jié)果

選擇的1121張?zhí)幏街?，問題處方共328張，占總處方量29.26%。不合理醫(yī)囑條數(shù)390條。一張不合理處方可能會同時存在多個問題，即包括書寫不規(guī)范,還包括用藥不合理的情況，這其中又可能存在多個用藥不合理的問題，這是造成錯誤醫(yī)囑條數(shù)多于處方條數(shù)的原因。

3、討論

本次選取的處方錯誤大致可分為兩類：一、處方書寫不規(guī)范。二、處方用藥不合理，主要表現(xiàn)在用法與用量不當(dāng)、診斷與用藥不相符、診斷不明確等。我院急診主要以傳染病為主，尤其現(xiàn)在正手足口病發(fā)病的高峰期，所以此次抽取的1121張?zhí)幏街写蠖鄶?shù)為手足口病。由于手足口病的發(fā)病以五歲以下兒童為主，所以在藥物的選擇、用法與用量等都與成人有很大區(qū)別，這可能是造成我院急診處方錯誤率較高的主要原因。

3.1 前記書寫錯誤：根據(jù)《處方管理辦法》的一般規(guī)定第六條(五)病人年齡應(yīng)寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)寫日、月齡，必要時注明體重。而我院急診處方在患者年齡一項中有38張?zhí)幏綄?歲，不符合規(guī)定。

3.2 用法用量不合理：這是處方中最多的錯誤類型, 多數(shù)為醫(yī)生填寫不合理或有些醫(yī)生對藥品說明書所規(guī)定的劑量不熟悉, 僅憑經(jīng)驗感覺來使用, 從而造成用量上差錯[4]。例如：(1)開塞露、吲哚美辛栓都只注明一只，未注明單次劑量。(2) β-內(nèi)酰胺類抗生素，是時間依賴型藥物，應(yīng)2～4 次/日，而處方中頭孢唑肟、頭孢米諾多數(shù)只寫1 次/日。青霉素同樣屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度的時間，該類藥用藥原則是縮短間隔時間，2～4 次/日，而處方中也多只寫1 次/日。這樣應(yīng)用抗菌藥物不僅無法達(dá)到治療的效果，而且還易引起耐藥性的增加。如患者每日一次的抗菌藥物注射外，還服用其他口服抗菌藥物的情況，也基本可以達(dá)到相應(yīng)的抗菌作用，在此次所選取的處方中，未發(fā)現(xiàn)此種情況;但也不排除患者遵醫(yī)囑自行院外口服抗菌藥物的情況。(3) 匹多莫德顆粒口服為1～2次/ 日，處方中多3次/日，屬于給藥劑量過大。(4) 治療手足口病多應(yīng)用抗病毒藥物利巴韋林，說明書指明利巴韋林兒童用量為每日10mg-15mg/ kg，分兩次使用，而急診處方都只注明1 次/日。(5) 重組人干擾素α-1b(10μg)沖洗治療手足口病，在說明書中的用法為肌內(nèi)、皮下或病灶注射，發(fā)揮抗病毒作用，沒有明確指出可以沖洗及霧化使用，我們通過文獻(xiàn)檢索查到國內(nèi)文獻(xiàn)中報道干擾素噴霧劑α-2b治療手足口的報道，但注射劑與噴霧劑為不同劑型，其所含的輔料不同，因而在不同用藥部位發(fā)揮作用。雖然有相關(guān)文獻(xiàn)指出干擾素可局部沖洗治療手足口病患者的皰疹皮膚，且有一定療效，但是報道少見，故臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.3 藥物選擇錯誤：(1) 手足口病的患者多數(shù)用開塞露治療，診斷無明確使用開塞露的指征。(2)醉酒服用口服補液鹽Ⅱ。(3)自身免疫性肝病、腹瀉使用肝素沖洗。(4)水痘患者處方中利韋林注射液巴與阿昔洛韋片同時使用，兩者都屬于抗病毒藥物，但兩藥抗病毒譜存在區(qū)別：阿昔洛韋特異性抑制皰疹病毒，利巴韋林為廣譜抗病毒藥物，抗RNA病毒作用強，但對DNA病毒敏感度低，水痘是由水痘帶狀皰疹病毒引起，屬于DNA病毒，所以選擇利巴韋林與阿昔洛韋聯(lián)用用藥不合理，屬于藥物選擇錯誤。(6) 藥物選擇錯誤還包括給成人選擇兒童用藥，例如布洛芬混懸劑只適用于12歲以下的兒童，而有兩張?zhí)幏浇o12歲以上的患者選擇此藥。

3.4 溶媒選擇不當(dāng) (1)頭孢曲松與復(fù)方氯化鈉注射液序貫輸注，由于復(fù)方氯化鈉注射液含有氯化鈣、氯化鈉等成分，頭孢曲松與氯化鈣易發(fā)生沉淀導(dǎo)致腎損害及膽道結(jié)實，甚至可導(dǎo)致患者死亡。頭孢曲松說明書中明確指出不能與含鈣注射液混合或同時使用。處方中頭孢曲松雖然未溶解于復(fù)方氯化鈉注射液中，但通過輸液組數(shù)可知其與復(fù)方氯化鈉注射液連續(xù)輸注，兩藥有可能會在血管內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，造成用藥風(fēng)險。(2)注射用賴氨匹林+5%葡萄糖100ml 說明書指出用法為注射用水或0.9%氯化鈉靜脈注射或肌內(nèi)注射， 注射用賴氨匹林說明書中沒有明確指出賴氨匹林可以與5%葡萄糖相溶，推薦0.9%氯化鈉相溶，所以此處溶媒選擇不當(dāng)。配伍輸液選擇不合理，靜脈滴注雖然藥效迅速,但也容易產(chǎn)生危險,不良反應(yīng)所占比也最高[5]。

3.5 抗菌藥物處方不合理 (1)醫(yī)師對急診患者很大程度存在經(jīng)驗用藥，抗菌藥物的使用未按照藥動學(xué)規(guī)律的時間間隔給藥, 而多是一日一次用藥。例如處方中的頭孢唑肟、頭孢米諾等;(2)選藥不當(dāng)現(xiàn)象嚴(yán)重：部分臨床診斷為“感冒”、“感染”等無抗菌藥物使用指征的濫用抗生素現(xiàn)象較多，(3)抗菌藥物使用級別過高：給予手足口病的兒童四代頭孢——頭孢吡肟，頭孢吡肟主要用于嚴(yán)重呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、敗血癥等。給予一般手足口病患者頭孢吡肟屬于抗菌藥物使用級別過高。(4)超適應(yīng)癥用藥：給予水痘患者使用頭孢呋辛脂等明顯超適應(yīng)癥用藥;(5)阿莫西林膠囊為青霉素類抗菌藥物，說明書中明確指出用藥前使用前須做青霉素皮試。而在審查處方中有一例患者沒有做青霉素皮試。所以抗菌藥物在臨床應(yīng)用中治療效果并不是級別、價格、劑量越高越好,這是應(yīng)該引起注意的[5]。

4、 結(jié)語

藥學(xué)工作是當(dāng)今我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個重要組成部分, 合理用藥更是醫(yī)院藥學(xué)工作的核心。所以為確保藥品供應(yīng)鏈的安全有效, 就要充分發(fā)揮藥師在這一進(jìn)程中重要作用[7]。

我們藥學(xué)人員要嚴(yán)格按《處方管理辦法》中的"四查十對"來執(zhí)行，對處方嚴(yán)格把關(guān)，這是給患者在用藥方面以科學(xué)的指導(dǎo)，確保用藥安全。不斷完善處方的檢查和管理制度對提高急診處方質(zhì)量和合理用藥水平是非常必要的。所以，合理使用藥物仍然是目前存在的亟待加強的問題, 這也將是我們今后檢查工作的重點。同時醫(yī)院需要進(jìn)一步強化和完善制度及各個部門的合作，必要時應(yīng)采取一些強硬獎懲措施。對處方實施動態(tài)監(jiān)測，并且登記和通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)?？咕幬锸褂梅矫嬉骈_展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，以提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。我們藥學(xué)人員，要每周隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，由主管藥師帶領(lǐng)評價分析處方，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決。

住院藥房 邱新野