問題描述

患者 男，34歲，于2014年4月9日入院，肝硬化肝癌，低蛋白血癥，桶狀胸，身高170cm，體重100kg。于4月21日行肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)，4月22日巡視病房發(fā)現(xiàn)患者右肩胛下有一3*4厘米破潰伴少量滲液，即刻給予患者局部?jī)?yōu)潔，優(yōu)賽，優(yōu)拓?fù)Q藥。

該患者年齡較輕，體重較大，且胸廓略畸形，行肝動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)后，需下肢制動(dòng)24小時(shí)，患者依從性好，嚴(yán)格臥床，導(dǎo)致發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員一般對(duì)極度消瘦，年齡較大的患者出現(xiàn)壓瘡的問題較重視，且對(duì)下肢制動(dòng)可能發(fā)生壓瘡，未進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。

壓瘡的發(fā)生不僅導(dǎo)致患者的身心傷害，影響了原有疾病的預(yù)后，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，而且也增加了護(hù)士工作量和政府及個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，也是護(hù)理績(jī)效考核的重要指標(biāo)，反映了護(hù)理的質(zhì)量。

預(yù)防勝于治療，減少壓瘡的發(fā)生，需要護(hù)士對(duì)壓瘡發(fā)生的高危因素及時(shí)的評(píng)估，針對(duì)性的預(yù)防。即使是難免壓瘡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，給予相應(yīng)的治療，也可以極大地減輕患者的痛苦。故護(hù)士全面評(píng)估患者壓瘡的高危因素，及早發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，是降低壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵。我科室針對(duì)這種現(xiàn)狀，啟動(dòng)了“提高護(hù)士對(duì)Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識(shí)能力”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

現(xiàn)狀分析

我科室2014年1月至6月，共上報(bào)壓瘡6例，其中2例為院外帶來，4例為院內(nèi)發(fā)生。4例院內(nèi)發(fā)生壓瘡，1例為Ⅰ期壓瘡，3例為ⅡⅢ期壓瘡。其中Ⅰ期壓瘡經(jīng)對(duì)癥護(hù)理，很快痊愈，1例Ⅱ期壓瘡經(jīng)積極護(hù)理，出院時(shí)基本痊愈，但花費(fèi)較高。另外2例患者因病情危重死亡，由于皮膚破損，增加了患者痛苦和費(fèi)用，加大了護(hù)理工作量。

經(jīng)回顧分析，我們認(rèn)為2例痊愈的壓瘡, 如果能夠及時(shí)評(píng)估高危因素，加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理，是可以避免壓瘡的發(fā)生。另外兩例未愈壓瘡，為晚期腫瘤，惡液質(zhì)，嚴(yán)重的低蛋白血癥，為難免壓瘡，但是如果能夠?qū)⑵淇刂圃冖衿趬函?，將?huì)極大地減輕患者的痛苦。

自壓瘡等護(hù)理不良事件納入績(jī)效考核以來，護(hù)理人員對(duì)壓瘡的護(hù)理高度重視，但是往往把大部分精力花費(fèi)在ⅡⅢ期壓瘡的護(hù)理工作中，對(duì)于高危患者的評(píng)估往往憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，即便使用Braden量表，對(duì)適用人群，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。這就導(dǎo)致不能早期識(shí)別部分高?；颊吆廷衿趬函?，直至發(fā)生皮膚破損。同時(shí)，低年資護(hù)士經(jīng)常不能明確鑒別浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷，造成錯(cuò)報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象。

壓瘡在全球的高患病率及其巨大的醫(yī)療費(fèi)用．以及護(hù)士預(yù)防壓瘡的知識(shí)缺乏和護(hù)理措施不一致等問題,促使各國(guó)都根據(jù)國(guó)情制訂了相應(yīng)的預(yù)防實(shí)踐指南，旨在更新護(hù)士的壓瘡知識(shí)結(jié)構(gòu)、規(guī)范預(yù)防護(hù)理行為和保持護(hù)理措施的一致性，最終達(dá)到提高預(yù)防效果的目的。有研究認(rèn)為，壓瘡預(yù)防指南在臨床中很少應(yīng)用是壓瘡發(fā)生的主要原因，故我們對(duì)護(hù)士壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)的了解程度進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)討論我們認(rèn)為影響因素如下：

PDCA循環(huán)

P

科室成立專項(xiàng)小組，成員為護(hù)士長(zhǎng)王馨，副護(hù)士長(zhǎng)韓會(huì)山、護(hù)理骨干張靖、龍姍姍共4人，并請(qǐng)科護(hù)士長(zhǎng)包志英指導(dǎo)。根據(jù)圖1、圖2的分析結(jié)果，我們認(rèn)為降低壓瘡不良事件的發(fā)生率，預(yù)防重于治療，提高護(hù)理人員對(duì)壓瘡高危因素的評(píng)估能力和對(duì)Ⅰ期壓瘡的辨識(shí)能力是關(guān)鍵。我們?cè)谵D(zhuǎn)變管理者工作重點(diǎn)，培訓(xùn)2014版壓瘡預(yù)防指南，細(xì)化壓瘡評(píng)估量表，規(guī)范壓瘡評(píng)估內(nèi)容，加強(qiáng)高?；颊呒凹覍俳逃?，增加預(yù)防壓瘡用品這幾方面制定相應(yīng)的工作計(jì)劃。

目標(biāo)：2014年7-12月，院內(nèi)發(fā)生Ⅱ期壓瘡較1-6月減少50%

本計(jì)劃自2014年8月啟動(dòng)，8月-9月是培訓(xùn)階段，10-11月是強(qiáng)化階段，12月是討論總結(jié)階段。具體分工如下：

王馨：全面掌握計(jì)劃推進(jìn)，解讀2014版壓瘡預(yù)防指南，規(guī)范壓瘡評(píng)估內(nèi)容，增加預(yù)防壓瘡護(hù)理用品，對(duì)已發(fā)生壓瘡統(tǒng)計(jì)上報(bào)。

韓會(huì)山：細(xì)化Braden評(píng)估量表。指導(dǎo)護(hù)士對(duì)高?；颊叩脑u(píng)估，采取針對(duì)性護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷等鑒別。

張靖 龍姍姍：對(duì)可疑高?；颊吆Y查，加強(qiáng)高?；颊呒凹覍俳逃?，指導(dǎo)低年資護(hù)士評(píng)估高危患者。

D

1.解讀壓瘡預(yù)防指南：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參加院內(nèi)外講課，全科講課1次，全體護(hù)士講課1次。使醫(yī)務(wù)人員對(duì)壓瘡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，分期，高危因素，相關(guān)因素，預(yù)防手段有系統(tǒng)全面的認(rèn)識(shí)。

2.細(xì)化Braden評(píng)估量表，調(diào)查護(hù)士使用中的難點(diǎn)。

3.通過照片、實(shí)例等講解壓瘡與浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷等鑒別，杜絕錯(cuò)報(bào)。。

4.講解Ⅰ期壓瘡的判斷方法，指壓法和透明片法，早期發(fā)現(xiàn)壓紅并處理，杜絕誤報(bào)。

5.對(duì)新入院患者和手術(shù)患者進(jìn)行壓瘡評(píng)估。

6.對(duì)Braden評(píng)估量表評(píng)分﹤18分患者進(jìn)行家屬告知。

7.對(duì)預(yù)防性使用敷料的描述規(guī)范化，在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄。

8.通過查閱文獻(xiàn)對(duì)Braden評(píng)估量表中主觀性較強(qiáng)，是護(hù)士評(píng)估的難點(diǎn)的條目，增加客觀標(biāo)準(zhǔn)，以幫助準(zhǔn)確評(píng)估。感覺條目根據(jù)意識(shí)狀態(tài)分為昏迷、嗜睡、清楚；營(yíng)養(yǎng)條目，增加血漿白蛋白﹤35g/L即認(rèn)為患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。

9.護(hù)理骨干每周篩查可疑高?；颊?，ADL評(píng)分低于50者，長(zhǎng)期臥床者，失禁患者，需乘坐輪椅者，遇臨床實(shí)例，隨時(shí)講解。

10.對(duì)Braden評(píng)估量表評(píng)分﹤18分患者，在每日交班時(shí)提示。

C

經(jīng)過理論培訓(xùn)，臨床帶教、健全規(guī)范等一系列工作，我們采取提問、答卷、抽查、調(diào)查等方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.護(hù)士對(duì)Ⅰ期壓瘡的辨識(shí)方法掌握達(dá)100%。

2.護(hù)士對(duì)壓瘡的分期，壓瘡的高危因素、相關(guān)因素、預(yù)防手段了解程度達(dá)90%。

3.對(duì)預(yù)防性使用敷料的描述規(guī)范化，在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄達(dá)100%。

4.對(duì)Braden評(píng)估量表評(píng)分﹤18分患者，在每日交班時(shí)提示達(dá)100%。

5.對(duì)新入院患者評(píng)估達(dá)100%。

6.對(duì)Braden評(píng)估量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中感覺、移動(dòng)、活動(dòng)、潮濕條目評(píng)估較準(zhǔn)確，對(duì)營(yíng)養(yǎng)方面，即使增加了血漿白蛋白的客觀指標(biāo)，仍感覺在評(píng)估時(shí)不方便直觀。故我們經(jīng)查閱文獻(xiàn)增加了水腫中、重度的高危因素，以方便護(hù)士評(píng)估。

通過以上努力，2014年7-12月，我科室上報(bào)護(hù)理不良事件-壓瘡2例，均為院外帶來，Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡各1例，達(dá)到預(yù)期效果。同時(shí)針對(duì)高危因素，預(yù)防性使用壓瘡氣墊4人，相關(guān)敷料15人，鑒別膠帶撕脫傷2人，失禁性皮炎3人。

A

我科室對(duì)住院患者壓瘡的不良事件高度重視，經(jīng)分析討論，認(rèn)為提高護(hù)士對(duì)Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識(shí)能力，是控制壓瘡發(fā)生率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

因此，我們?nèi)w護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)2014版壓瘡預(yù)防指南，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參加院內(nèi)外講座，系統(tǒng)的了解壓瘡預(yù)防知識(shí)。規(guī)范壓瘡評(píng)估量表的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化高危人群的干預(yù)措施，并且針對(duì)我科室患者特點(diǎn)，增加簡(jiǎn)便的客觀評(píng)估方法，降低了住院壓瘡發(fā)生率，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從而證明通過科學(xué)的方法，大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的。

參與編寫人員：王馨  韓會(huì)山  張靖  龍姍姍