我院自2014年10月起實施術前安全核查制度。但我科經過科內自查，發(fā)現(xiàn)“TIME OUT”執(zhí)行率比較低，在55.6%至63.6%之間，存在安全隱患。 由我科科主任牽頭，召集我科所有醫(yī)護人員共同討論如果侵入性操作之前不進行TIME OUT可能存在的風險，綜合考慮抽查客觀數(shù)據(jù)和抽查醫(yī)護人員的工作態(tài)度、作業(yè)流程，認為存在制度層面、作業(yè)層面、監(jiān)控層面、宣傳層面等問題。制定制度、規(guī)范流程、加強宣傳、建立檢查監(jiān)督機制。經過持續(xù)宣教及抽查，我科TIME OUT工作深入人心，執(zhí)行完整率持續(xù)升高直至達到100%。

投入情況

我科開展“提高侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率”的改進項目。組員們依靠團隊合作，針對存在的問題制定對策以及質量指標監(jiān)控計劃。

計劃：通過實地抽查數(shù)據(jù)收集、制定相關流程、加強宣傳及培訓、實行監(jiān)控計劃等達到提高侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率的目的。

團隊組成與職責

人員         職責

陳煜         進行TIME OUT制度及流程宣教

鄭素軍       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率，病案抽查

周莉         制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，進行TIME OUT制度及流程宣教

郭會敏       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率，現(xiàn)場檢查

馬建紅       監(jiān)測TIME OUT完整執(zhí)行率，現(xiàn)場檢查

數(shù)據(jù)來源：人工肝病房實地抽查（暗訪）。

數(shù)據(jù)收集方法：組織人員對在人工肝病房內進行的各種侵入性操作作隨機抽查，觀察TIME OUT執(zhí)行情況。

樣本量大?。好吭鲁椴?/span>10-25例侵入性操作。

數(shù)據(jù)監(jiān)測期限：2014年11月至2015年4月，每月連續(xù)監(jiān)測，在次月下旬完成上個月的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

預計目標：將侵入性操作TIME OUT完整執(zhí)行率提高到100%。

操作過程

制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，組織宣教，擬定宣傳材料，組建監(jiān)控體系。具體工作如下：

1）制定“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”

明確權責、定義、作業(yè)流程及注意事項。具體包括侵入性操作之前，應該有一段短暫作業(yè)靜止期，由操作者發(fā)起，助手參與，共同確認病人姓名、性別、年齡、麻醉方式、操作名稱、操作部位、操作體位、知情同意、是否需要建立靜脈通道、過敏史、傳染性疾病、物品準備情況、操作關注點、應對方案、是否需要相關影像學資料等事項，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上簽字。在侵入性操作完成以后，應該由操作者發(fā)起，助手參與，共同確認實際操作方式、核查操作用藥、清點操作用物、確認操作標本及各種管路、確認病人去向，并由操作者及助手在侵入性操作安全核查表上簽字。

2)加強宣傳

TIME OUT的實行對于臨床工作有巨大影響，可以提高侵入性操作的安全性，避免出現(xiàn)諸如操作對象（病人）錯誤、操作部位錯誤、操作所用物品錯誤、誤用過敏藥物、緊急情況下應對措施不足等等情況。為提高TIME OUT的可操作性和臨床醫(yī)護人員的依從性，我科通過以下方式進行宣傳：a.反復多次進行模擬TIME OUT演習，按照侵入性操作安全核查流程進行TIME OUT，讓醫(yī)護人員都熟悉其具體流程；b.通過科內小講課的形式，講解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，以及在沒有按照此流程進行TIME OUT的情況下曾出現(xiàn)過的不良后果真實案例，以進一步提高醫(yī)護人員對于TIME OUT重要性的認識；c.通過科內微信群，不定期發(fā)布TIME OUT流程，以提醒醫(yī)護人員其重要性并便于醫(yī)護人員復習、熟悉該流程。

不良后果真實案例舉例說明：

我院大流量深靜脈置管有三種型號規(guī)格，長度不一，分別為13.5cm、16cm、20cm。該案例為了行血漿置換而行頸內靜脈置管，行頸內靜脈置管前，未核對靜脈置管型號規(guī)格，操作醫(yī)師以為導管長度為13.5cm，將導管基本全長置入了頸內靜脈，術后拍胸片發(fā)現(xiàn)導管置入長度過長，導管尖端已達到右心房水平，遂將導管拔出6cm。該案例屬于未完整執(zhí)行TIME OUT所應核對的項目而造成了不良后果，所幸術后拍胸片發(fā)現(xiàn)了問題，從而避免了可能發(fā)生的更嚴重的不良后果----如果不調整導管位置而直接行血漿置換，有可能發(fā)生心律失常甚至危及患者生命。

3）建立檢查監(jiān)督機制

建立現(xiàn)場與病案雙重檢查機制，每月組織人員在科內進行現(xiàn)場檢查，監(jiān)督執(zhí)行，現(xiàn)場反饋?？紤]到檢查人員無法覆蓋所有侵入性操作，所以結合日常病案抽查，檢查病案中侵入性操作安全核查表是否填寫、填寫是否完整合格。

創(chuàng)新亮點

通過科內小講課的形式，講解“人工肝中心侵入性操作安全核查流程”，以及在沒有按照此流程進行TIME OUT的情況下曾出現(xiàn)過的不良后果真實案例，以進一步提高醫(yī)護人員對于TIME OUT重要性的認識，以典型的不良后果真實案例起到警醒作用。

達到效果

經過持續(xù)宣教及抽查，我科TIME OUT工作深入人心，執(zhí)行完整率持續(xù)升高直至達到100%。