一、問(wèn)題描述

死亡證明是由醫(yī)療衛(wèi)生單位出具，具有法律效力的醫(yī)學(xué)證明，是對(duì)已故患者死亡原因的確認(rèn)，正確填寫死亡證明，不僅維護(hù)了死者及家屬權(quán)益，更是減少醫(yī)患糾紛的重要一環(huán)。同時(shí)，死亡證明的正確填寫同時(shí)影響相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)流行病學(xué)的調(diào)查研究，對(duì)于我國(guó)現(xiàn)有疾病譜及疾病走勢(shì)判斷具有重要意義。

二、現(xiàn)狀分析

我院1-4月死亡病例共201例，其中填寫全部正確77例 ，占38.3%，大致分析如下：

我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)一些常見(jiàn)錯(cuò)誤，具體如下：

1.民族：填寫錯(cuò)誤，主要與患者基本信息錄入有關(guān)；共1例，占0.5%

2.婚姻狀況：填寫錯(cuò)誤，主要與患者基本信息錄入有關(guān)；共2例，占1%

3.死亡日期：填寫錯(cuò)誤，因系統(tǒng)自動(dòng)生成，常默認(rèn)為錄入日期；共20例，占10%

4.戶籍地址：錄入信息過(guò)于簡(jiǎn)單，未精確到門牌號(hào)；共19例，占9.5%

5.常住地址：錄入信息過(guò)于簡(jiǎn)單，未精確到門牌號(hào)或信息不準(zhǔn)確；共26例，占12.9%

6.聯(lián)系電話：填寫錯(cuò)誤；共2例，占1%

7.家屬住址或工作單位：錄入信息過(guò)于簡(jiǎn)單，未精確到門牌號(hào)；或使用非標(biāo)準(zhǔn)化符號(hào)，如13號(hào)樓常寫成13#樓；共20例，占10%

8.致死的主要疾病診斷：共44例，占21.9%

A.描述不準(zhǔn)確：如直接死亡原因（a）常描述為肝癌，而正確寫法應(yīng)為原發(fā)性肝癌或膽管細(xì)胞癌等；

B.病因分析邏輯順序錯(cuò)誤：如肝癌的發(fā)病原因眾多，乙肝是其中重要一項(xiàng)，但引起原發(fā)性肝癌的原因不能直接寫病毒性肝炎，此邏輯順序無(wú)確切證據(jù)；

C.死亡原因分析過(guò)于簡(jiǎn)單：如直接死亡原因（a）寫酒精性肝硬化，則引起引起（a）的死亡原因（b）應(yīng)為酒精性肝病，不少報(bào)卡出現(xiàn)空項(xiàng)；

D.發(fā)病到死亡時(shí)間錯(cuò)誤；

9.生前主要疾病最高診斷依據(jù)：共12例，占6.0%

標(biāo)準(zhǔn)寫法為臨床+理化，不少病例單獨(dú)寫為臨床。

10.住院號(hào)：常空項(xiàng) ；共4例，占2.0%

11.填表日期: 應(yīng)為死亡證明開(kāi)具日期，而不是死亡日期；共3例，占1.5%

12.N0.：填寫錯(cuò)誤，未予死亡證明空白頁(yè)編碼一致；共14例，占7.0%

13.國(guó)籍：對(duì)于我國(guó)患者國(guó)籍處應(yīng)空項(xiàng)，而外籍患者應(yīng)填寫具體國(guó)籍，不少病例均重復(fù)填寫；共17例，占8.5%

總結(jié)上述情況，對(duì)主要原因分析如下：

1.臨床醫(yī)師死亡證明填寫的例數(shù)相對(duì)較少，造成大家對(duì)規(guī)范不甚熟悉。

2.患者入院時(shí)信息提供或填寫不準(zhǔn)確，導(dǎo)致系統(tǒng)生成信息有誤；

3.死亡證明與臨床診斷的邏輯不甚相符：盡管臨床診斷明確且無(wú)誤，但不符合死亡證明書寫的要求，尤其是關(guān)于死亡原因的邏輯順序排列。

4.由于填寫時(shí)涉及科室間協(xié)作，往往在工作中彼此間信息傳達(dá)不準(zhǔn)確亦導(dǎo)致錯(cuò)誤出現(xiàn)。

三、PDCA要素

P：計(jì)劃

1．參與人員：馬列清主任醫(yī)師、馬洪波副主任醫(yī)師、王冬梅主治醫(yī)師、康瑋瑋、王小琪、鐘蕊、高文住院醫(yī)師及疫情辦相關(guān)負(fù)責(zé)人員等。

2. 自2015.5.1成立質(zhì)量監(jiān)管及改進(jìn)小組，成員來(lái)自臨床醫(yī)師及疫情辦相關(guān)指導(dǎo)人員；

3. 針對(duì)死亡病例全科予以認(rèn)真分析，共同及時(shí)發(fā)現(xiàn)死亡證明錯(cuò)誤，強(qiáng)調(diào)建立監(jiān)管制度；

4. 定期組織學(xué)習(xí)，各科室之間定期交流與溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中遇到的問(wèn)題；

5. 目標(biāo)：力爭(zhēng)半年內(nèi)達(dá)到死亡證明正確率98—100%。

D：實(shí)施

1.患者信息錄入：強(qiáng)調(diào)患者入院時(shí)接診醫(yī)師認(rèn)真核對(duì)信息，務(wù)必與其身份證信息吻合；可建立《信息一覽表》， 方便信息核對(duì)。

2.臨床醫(yī)師：制定死亡證明各項(xiàng)目書寫規(guī)范，定期接受疫情辦相關(guān)人員培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)死亡證明書寫規(guī)范，對(duì)既往錯(cuò)誤病例定期總結(jié)，建立死亡病例整改措施本。

3.疫情辦：每月定期與臨床科室溝通，對(duì)常見(jiàn)錯(cuò)誤給予分析、指導(dǎo)，并及時(shí)傳達(dá)疾控中心最新文件。

C：檢查

1.定期監(jiān)測(cè)（每月）死亡病例正確率改進(jìn)情況，對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)并羅列；

2.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)比改進(jìn)前后數(shù)據(jù)變化，并記錄在冊(cè)。

*備注：因計(jì)劃尚未實(shí)施，故表中所列數(shù)據(jù)為虛擬數(shù)據(jù)

A：

1.建立《患者信息一覽表》 ，細(xì)化項(xiàng)目，并由接診醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)錄入內(nèi)容；

2.制定《死亡證明填寫規(guī)范》 ，并在工作中不斷總結(jié)，針對(duì)新發(fā)問(wèn)題給予及時(shí)糾正；

3.由疫情辦牽頭，定期稽查制度落實(shí)情況及整改成果；

4. 對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題，啟動(dòng)下一輪PDCA循環(huán)，以確保醫(yī)療質(zhì)量，并依靠過(guò)硬的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升患者滿意度。