患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題,是確保醫(yī)療質(zhì)量的前提。保證患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)義不容辭的責(zé)任和義務(wù)。2002年第55屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過了WHO55.18號(hào)決議，呼吁各成員密切關(guān)注患者安全問題，目的就是為增進(jìn)患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)增加必須的科學(xué)系統(tǒng)。2004年WHO發(fā)起世界患者安全聯(lián)盟，這是通過一項(xiàng)全球行動(dòng)計(jì)劃努力增進(jìn)WHO所有成員患者安全的一個(gè)重要步驟。在各成員衛(wèi)生行政部門的高度重視下，患者安全已逐漸納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心內(nèi)容。因此，作為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理部門和社會(huì)大眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要手段——醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系自然將患者安全的核心思想融入其中。這一發(fā)展趨勢(shì)也對(duì)我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和發(fā)展帶來重要影響。

       患者安全理念引入國內(nèi)已十余年，尤其是以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》為標(biāo)志的新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布和實(shí)施，將我國的患者安全工作推向了與世界并軌的層面，全面推進(jìn)了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理思維理念和運(yùn)行方式方法的轉(zhuǎn)變?？v觀不同國家和地區(qū)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)我國新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全理念有許多借鑒之處。

       【 1 具代表性國家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全】

       目前，美國、德國、澳大利亞、日本，以及中國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作不僅成為監(jiān)管和提升醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，且在促進(jìn)醫(yī)院管理向科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化發(fā)展方面也發(fā)揮了關(guān)鍵作用。尤其是進(jìn)入21世紀(jì)后，以美國為代表的西方發(fā)達(dá)國家將患者安全的理念融入本國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，并在世界衛(wèi)生組織的倡導(dǎo)下，越來越多的國家和地區(qū)將患者安全的理念轉(zhuǎn)化成醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在政府層面的監(jiān)督和推進(jìn)下，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的患者安全得到落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)。

       美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審體系中的患者安全

       美國是國際上最早開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審的國家，目前其國內(nèi)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系也有多種，其中美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（TJC）的醫(yī)院評(píng)審體系規(guī)模和影響力最大。

       TJC體系中的患者安全理念引入可追溯到20世紀(jì)90年代。1991年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了一項(xiàng)哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究結(jié)果證明，美國醫(yī)院死于可預(yù)防因素的患者人數(shù)相當(dāng)于每2天就有3架大型客機(jī)失事。隨后1999年美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）發(fā)表了著名的報(bào)告《人非圣賢孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》。對(duì)于醫(yī)療安全研究的加深以及公眾對(duì)醫(yī)療事故的高度關(guān)注，患者安全逐漸成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的敏感話題。為了強(qiáng)調(diào)患者安全的重要性以及繼續(xù)追求患者安全的目標(biāo)，TJC將“持續(xù)改進(jìn)患者安全”加入其對(duì)目標(biāo)的陳述中。

       TJC評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全

       現(xiàn)行TJC評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)于2013年開始實(shí)施，這是針對(duì)美國國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)共17章，其中一章為“國家患者安全目標(biāo)（NPSG）”。TJC對(duì)NPSG實(shí)施年度修訂，2016年美國NPSG已經(jīng)對(duì)外發(fā)布：其一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括門急診健康照護(hù)、行為健康照護(hù)、急重癥醫(yī)院、家庭照護(hù)、一般醫(yī)院、檢驗(yàn)服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)、護(hù)理中心和診室內(nèi)手術(shù)等9個(gè)內(nèi)容；每個(gè)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)又包含患者識(shí)別、改進(jìn)員工交流、用藥安全、確保報(bào)警裝置安全、防止感染或防止術(shù)中錯(cuò)誤等1款以上的二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；每款二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中又包含1款以上三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。2016年起實(shí)施的NPSG根據(jù)醫(yī)療行為發(fā)生的地點(diǎn)，均對(duì)可能發(fā)生患者安全的薄弱環(huán)節(jié)做了相應(yīng)要求，如患者家里、醫(yī)院、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

       JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全。

       TJC于1997年成立了一個(gè)獨(dú)立部門JCI，負(fù)責(zé)美國以外國家或地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審工作，并遵循國際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量協(xié)會(huì)制定的基本原則完成了第一版國際醫(yī)療服務(wù)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的編寫，隨后從西班牙開始其國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證之旅。JCI的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定期修訂，從第三版開始，JCI引入“國際患者安全目標(biāo)（IPSG）”，當(dāng)時(shí)版本有6款標(biāo)準(zhǔn)，隨后第四版做了修訂，仍為6款，但包含了24條衡量要素。2014年4月JCI啟用第五版標(biāo)準(zhǔn)，其中IPSG仍為6款標(biāo)準(zhǔn)，但做了修訂，分別是：正確識(shí)別患者、有效促進(jìn)交流、改善高警訊藥品安全性等累計(jì)30條衡量要素；同時(shí)，JCI在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)部分還專門設(shè)置了質(zhì)量改進(jìn)及患者安全（QPS）內(nèi)容。該部分包含質(zhì)量與患者安全活動(dòng)管理、指標(biāo)的選擇和數(shù)據(jù)收集、衡量數(shù)據(jù)的分析和驗(yàn)證、獲取和維持改善效果，累計(jì)53條衡量要素?？梢姷谖灏?/span>JCI在評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)患者安全上一方面樹立目標(biāo)，讓醫(yī)院知道應(yīng)該做什么；另一方面告訴管理者如何落實(shí)這些目標(biāo)，并做到持續(xù)改進(jìn)。

       德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)認(rèn)證體系中的患者安全

       為了確保患者安全，持續(xù)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，德國多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證體系中最主要且開展最廣泛的是德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)認(rèn)證體系（KTQ）。KTQ并不直接從事認(rèn)證工作，而是授權(quán)認(rèn)證公司具體開展。KTQ認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)基于患者為中心，嚴(yán)格遵循PDCA循環(huán)并貫穿認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置。KTQ標(biāo)準(zhǔn)2009版共包含6大類，25個(gè)小類，63款標(biāo)準(zhǔn)（含核心標(biāo)準(zhǔn)31款），最高分值1413分，其中“安全”作為單獨(dú)一大類，含7款核心標(biāo)準(zhǔn)，6款非核心標(biāo)準(zhǔn)，最高分值297分，占總分值的21%。圍繞安全，KTQ考慮了安全和保衛(wèi)系統(tǒng)以及患者安全兩大方面。而在患者安全方面則涉及可能構(gòu)成威脅的全部醫(yī)療和非醫(yī)療因素，如醫(yī)療緊急事件管理、衛(wèi)生管理、感染管理、藥物管理、血液成分與血漿衍生物管理、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施管理等方面都要有具體描述和措施。由于KTQ制定的醫(yī)療制度和標(biāo)準(zhǔn)都是“以患者為導(dǎo)向”，在認(rèn)證過程中處處體現(xiàn)患者利益，因此圍繞患者安全的標(biāo)準(zhǔn)顯得體貼細(xì)致，如患者食物和飲料安全等細(xì)節(jié)均可在標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)，這也是其認(rèn)證體系的特色。

       英國醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基本標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全

       英國實(shí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），其主要組成為公立醫(yī)院。如何有效對(duì)醫(yī)院實(shí)施評(píng)價(jià)是英國醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的重要工作之一。醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)（CQC）成立于2009年，是專門負(fù)責(zé)英國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的機(jī)構(gòu)，并通過年度醫(yī)療服務(wù)檢查（AHC）對(duì)公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管。2011版醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全基本標(biāo)準(zhǔn)涵蓋6大領(lǐng)域，其中第三大領(lǐng)域?yàn)椤鞍踩c保護(hù)”，涉及保護(hù)服務(wù)對(duì)象免于濫用、清潔與感染控制、用藥管理、安全性和適用性的前提、設(shè)備的安全性，可用性和適用性等5個(gè)目標(biāo)。這些目標(biāo)的條款均來自“健康和社會(huì)福利法案（2008）監(jiān)管規(guī)定2010”，其涉及CQC標(biāo)準(zhǔn)圍繞患者為中心，將患者安全和感受融入到標(biāo)準(zhǔn)中，并將社會(huì)調(diào)查作為評(píng)價(jià)依據(jù)之一。這5個(gè)目標(biāo)也集中體現(xiàn)了CQC標(biāo)準(zhǔn)重視患者安全，凡是涉及患者本人和周圍環(huán)境的危險(xiǎn)因素均納入其醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系。

       澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審中的患者安全

       澳大利亞通過“衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)審”實(shí)施對(duì)醫(yī)院服務(wù)效果的績(jī)效評(píng)價(jià)，最常用的是澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）的標(biāo)準(zhǔn)，ACHS衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主體是“評(píng)價(jià)和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（EQuIP）”和“衛(wèi)生服務(wù)安全和質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)（NSQHS）”。NSQHS包含10大標(biāo)準(zhǔn)，其中衛(wèi)生服務(wù)組織的安全和質(zhì)量治理、衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)感染的預(yù)防和控制、用藥安全、患者識(shí)別與手術(shù)匹配、臨床交接、壓瘡的預(yù)防和管理、對(duì)跌倒及其導(dǎo)致?lián)p傷的預(yù)防等標(biāo)準(zhǔn)均緊密圍繞確保患者安全的目的，占所有指標(biāo)的74%。這些標(biāo)準(zhǔn)力求通過評(píng)審使服務(wù)質(zhì)量和安全最大化，而風(fēng)險(xiǎn)最小化，其目的在于樹立社會(huì)大眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全的信心和信任。

       日本醫(yī)療機(jī)能評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)醫(yī)院評(píng)審中的患者安全

       2001年日本《醫(yī)學(xué)事業(yè)法》修訂版規(guī)定醫(yī)療服務(wù)提供者必須提供日本醫(yī)療機(jī)能評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（JCQHC）的評(píng)審合格證或ISO的證書，因此JCQHC評(píng)審在日本迅速開展起來。該評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)為《關(guān)于醫(yī)院評(píng)審的運(yùn)用大綱》，目前使用的6.0版標(biāo)準(zhǔn)包含8個(gè)領(lǐng)域，其中“確?；颊叩臋?quán)利與醫(yī)療的品質(zhì)及安全”領(lǐng)域包含：患者安全、醫(yī)療事故的應(yīng)對(duì)、醫(yī)療相關(guān)感染管理等6個(gè)項(xiàng)目，“為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的護(hù)理過程”領(lǐng)域包含護(hù)理流程的實(shí)施、護(hù)理流程的感染對(duì)策、病房藥物和設(shè)備管理等7個(gè)項(xiàng)目。這些項(xiàng)目均緊密圍繞患者安全理念制定，每個(gè)項(xiàng)目都是為了確保患者就診時(shí)的個(gè)人安全和環(huán)境安全。

       中國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒與醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)策進(jìn)會(huì)醫(yī)院評(píng)審中的患者安全

       中國臺(tái)灣地區(qū)于1999年成立醫(yī)院評(píng)鑒與醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)策進(jìn)會(huì)（醫(yī)策會(huì)）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)鑒。2011年版醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)中包括經(jīng)營(yíng)管理和醫(yī)療護(hù)理兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)，共238條。其中醫(yī)療護(hù)理的9章136條均涉及患者安全的理念，而經(jīng)營(yíng)管理中安全的環(huán)境與設(shè)備、患者導(dǎo)向的服務(wù)與管理、危機(jī)管理與緊急災(zāi)害應(yīng)變等章節(jié)也多涉及患者安全的理念。細(xì)讀標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，涉及患者安全的標(biāo)準(zhǔn)13條，另外用藥安全標(biāo)準(zhǔn)15條、環(huán)境安全標(biāo)準(zhǔn)12條，感染管制標(biāo)準(zhǔn)15條、醫(yī)療質(zhì)量7條等眾多條款均圍繞患者安全的理念制定，處處體現(xiàn)以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的成效為評(píng)鑒目標(biāo)。

       【 2  我國現(xiàn)行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全】

       2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》陸續(xù)下發(fā)，標(biāo)志著我國暫停了13年的醫(yī)院評(píng)審工作再次啟動(dòng)。新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作緊密圍繞我國醫(yī)改的要求，借鑒國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)理念和經(jīng)驗(yàn)，明確“以患者為中心”理念，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”的主體，通過持續(xù)改進(jìn)，逐步建立了具有中國特色的科學(xué)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系。

       患者安全是本輪我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容，以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》為例，第三章為患者安全，各細(xì)則明確列出查對(duì)制度與身份識(shí)別、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、手衛(wèi)生、特殊藥物管理及用藥安全、臨床“危急值”報(bào)告、防跌倒與墜床、防壓瘡、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件、患者參與醫(yī)療安全，共10個(gè)患者安全目標(biāo)。本輪評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與上一周期我國醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)相比有很大不同，新的標(biāo)準(zhǔn)特別強(qiáng)調(diào)患者安全，整個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中累計(jì)出現(xiàn)“安全”一詞的頻率達(dá)670余次，貫穿醫(yī)院日常管理的所有環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)把醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告作為核心指標(biāo)，其目的是要全院職工樹立安全意識(shí)，營(yíng)造安全文化，以減少不良事件的發(fā)生，從而使質(zhì)量進(jìn)一步提高。標(biāo)準(zhǔn)中的患者安全不僅是醫(yī)療安全，還包含環(huán)境安全、設(shè)備設(shè)施安全、消防安全、水電氣安全、營(yíng)養(yǎng)食品安全、易燃易爆危險(xiǎn)品安全管理、醫(yī)療廢棄物安全處理等，這些安全均與患者安全密切相關(guān)，更涉及醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院安全，并影響社會(huì)安全。

       【 3  我國現(xiàn)行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中患者安全的借鑒】

       我國2011年正式啟動(dòng)的新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，無論在思想理念、方式方法、標(biāo)準(zhǔn)體系等方面均借鑒了先進(jìn)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，如美國JCI、德國KTQ等。以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》為例，參考美國TCJ的國家患者安全目標(biāo)和JCI的國際患者安全目標(biāo)，我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)專設(shè)患者安全一章，并將我國的最新患者安全十大目標(biāo)納入其中。對(duì)照IPSG的患者安全目標(biāo)，其6款標(biāo)準(zhǔn)均在我國現(xiàn)行評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)。另外，我們根據(jù)國內(nèi)的特點(diǎn)和現(xiàn)狀，還將“危急值”報(bào)告制度、防范與減少患者壓瘡、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件、患者參與醫(yī)療安全納入目標(biāo)中；而患者身份識(shí)別、防范與減少患者壓瘡、落實(shí)醫(yī)院感染控制、提高用藥安全、減少患者跌倒與墜床等目標(biāo)與澳大利亞NSQHS標(biāo)準(zhǔn)有異曲同工之處；感染控制、用藥管理等目標(biāo)與英國CQC標(biāo)準(zhǔn)幾乎重疊；同時(shí)，日本的JCQHC標(biāo)準(zhǔn)患者安全領(lǐng)域和臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)的病人安全部分也和現(xiàn)行醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中患者安全的內(nèi)容有很大重合。

       縱覽我國現(xiàn)行等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，充分借鑒了先進(jìn)的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系。本輪評(píng)審評(píng)價(jià)堅(jiān)持以患者為中心，關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、安全和服務(wù)，確保患者安全是評(píng)審的主要目的。尤其是在標(biāo)準(zhǔn)的第七章專門設(shè)置了住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過調(diào)取評(píng)審前近3年醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)疾病，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，從大數(shù)據(jù)分析更加客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院的患者安全情況。

       患者安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)永恒的話題，也是需要持續(xù)改進(jìn)的主題。十余年來世界衛(wèi)生組織一直倡導(dǎo)患者安全運(yùn)動(dòng)，通過開展國際運(yùn)動(dòng)，將患者安全重要方面的專業(yè)知識(shí)和證據(jù)匯集在一起并形成建議，以確保全球患者獲得醫(yī)護(hù)的安全性。世界各國和地區(qū)也將患者安全納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審評(píng)價(jià)中去，并在標(biāo)準(zhǔn)的修訂中持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。按照我國現(xiàn)行醫(yī)院評(píng)審辦法，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)將周期性的修訂，患者安全也將作為與社會(huì)接軌、與世界并軌、與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善和發(fā)展的主題，我國的患者也將享有更加安全的醫(yī)療服務(wù)。

轉(zhuǎn)自：患者安全

作者  滕苗 徐玲  重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院