問題描述：

患者 男，34歲，于2014年4月9日入院，肝硬化肝癌，低蛋白血癥，桶狀胸，身高170cm，體重100kg。于4月21日行肝動脈導管化療栓塞術，4月22日巡視病房發(fā)現患者右肩胛下有一3*4厘米破潰伴少量滲液，即刻給予患者局部優(yōu)潔，優(yōu)賽，優(yōu)拓換藥。

該患者年齡較輕，體重較大，且胸廓略畸形，行肝動脈導管化療栓塞術后，需下肢制動24小時，患者依從性好，嚴格臥床，導致發(fā)生壓瘡。護理人員一般對極度消瘦，年齡較大的患者出現壓瘡的問題較重視，且對下肢制動可能發(fā)生壓瘡，未進行相關評估。

壓瘡的發(fā)生不僅導致患者的身心傷害，影響了原有疾病的預后，使住院時間延長，而且也增加了護士工作量和政府及個人的醫(yī)療負擔。同時，也是護理績效考核的重要指標，反映了護理的質量。

預防勝于治療，減少壓瘡的發(fā)生，需要護士對壓瘡發(fā)生的高危因素及時的評估，針對性的預防。即使是難免壓瘡，及時發(fā)現Ⅰ期壓瘡，給予相應的治療，也可以極大地減輕患者的痛苦。故護士全面評估患者壓瘡的高危因素，及早發(fā)現Ⅰ期壓瘡，是降低壓瘡發(fā)生率的關鍵。我科室針對這種現狀，啟動了“提高護士對Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識能力”的質量改進項目。

現狀分析：

我科室2014年1月至6月，共上報壓瘡6例，其中2例為院外帶來，4例為院內發(fā)生。4例院內發(fā)生壓瘡，1例為Ⅰ期壓瘡，3例為ⅡⅢ期壓瘡。其中Ⅰ期壓瘡經對癥護理，很快痊愈，1例Ⅱ期壓瘡經積極護理，出院時基本痊愈，但花費較高。另外2例患者因病情危重死亡，由于皮膚破損，增加了患者痛苦和費用，加大了護理工作量。

經回顧分析，我們認為2例痊愈的壓瘡, 如果能夠及時評估高危因素，加強對癥護理，是可以避免壓瘡的發(fā)生。另外兩例未愈壓瘡，為晚期腫瘤，惡液質，嚴重的低蛋白血癥，為難免壓瘡，但是如果能夠將其控制在Ⅰ期壓瘡，將會極大地減輕患者的痛苦。

自壓瘡等護理不良事件納入績效考核以來，護理人員對壓瘡的護理高度重視，但是往往把大部分精力花費在ⅡⅢ期壓瘡的護理工作中，對于高?；颊叩脑u估往往憑借臨床經驗，即便使用Braden量表，對適用人群，評價標準也缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準。這就導致不能早期識別部分高危患者和Ⅰ期壓瘡，直至發(fā)生皮膚破損。同時，低年資護士經常不能明確鑒別浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷，造成錯報漏報現象。

壓瘡在全球的高患病率及其巨大的醫(yī)療費用.以及護士預防壓瘡的知識缺乏和護理措施不一致等問題,促使各國都根據國情制訂了相應的預防實踐指南，旨在更新護士的壓瘡知識結構、規(guī)范預防護理行為和保持護理措施的一致性，最終達到提高預防效果的目的。有研究認為，壓瘡預防指南在臨床中很少應用是壓瘡發(fā)生的主要原因，故我們對護士壓瘡預防相關知識的了解程度進行調查。經討論我們認為影響因素如下：

圖1：影響護理人員對Ⅰ期壓瘡及其高危因素辨識能力的相關因素

圖2：

PDCA循環(huán)

P

科室成立專項小組，成員為護士長王馨，副護士長韓會山、護理骨干張靖、龍姍姍共4人，并請科護士長包志英指導。根據圖1、圖2的分析結果，我們認為降低壓瘡不良事件的發(fā)生率，預防重于治療，提高護理人員對壓瘡高危因素的評估能力和對Ⅰ期壓瘡的辨識能力是關鍵。我們在轉變管理者工作重點，培訓2014版壓瘡預防指南，細化壓瘡評估量表，規(guī)范壓瘡評估內容，加強高?；颊呒凹覍俳逃黾宇A防壓瘡用品這幾方面制定相應的工作計劃。

目標：2014年7-12月，院內發(fā)生Ⅱ期壓瘡較1-6月減少50%

本計劃自2014年8月啟動，8月-9月是培訓階段，10-11月是強化階段，12月是討論總結階段。具體分工如下：

王馨：全面掌握計劃推進，解讀2014版壓瘡預防指南，規(guī)范壓瘡評估內容，增加預防壓瘡護理用品，對已發(fā)生壓瘡統(tǒng)計上報。

韓會山：細化Braden評估量表。指導護士對高?；颊叩脑u估，采取針對性護理措施，指導護士對浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷等鑒別。

張靖 龍姍姍：對可疑高?；颊吆Y查，加強高?；颊呒凹覍俳逃?，指導低年資護士評估高?；颊摺?/p>

D

1.解讀壓瘡預防指南：查閱相關文獻，參加院內外講課，全科講課1次，全體護士講課1次。使醫(yī)務人員對壓瘡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，分期，高危因素，相關因素，預防手段有系統(tǒng)全面的認識。

2.細化Braden評估量表，調查護士使用中的難點。

3.通過照片、實例等講解壓瘡與浸漬性皮炎，膠帶撕脫傷，抓傷等鑒別，杜絕錯報。。

4.講解Ⅰ期壓瘡的判斷方法，指壓法和透明片法，早期發(fā)現壓紅并處理，杜絕誤報。

5.對新入院患者和手術患者進行壓瘡評估。

6.對Braden評估量表評分﹤18分患者進行家屬告知。

7.對預防性使用敷料的描述規(guī)范化，在護理記錄單上詳細記錄。

8.通過查閱文獻對Braden評估量表中主觀性較強，是護士評估的難點的條目，增加客觀標準，以幫助準確評估。感覺條目根據意識狀態(tài)分為昏迷、嗜睡、清楚;營養(yǎng)條目，增加血漿白蛋白﹤35g/L即認為患者存在營養(yǎng)不良。

9.護理骨干每周篩查可疑高?；颊?，ADL評分低于50者，長期臥床者，失禁患者，需乘坐輪椅者，遇臨床實例，隨時講解。

10.對Braden評估量表評分﹤18分患者，在每日交班時提示。

C

經過理論培訓，臨床帶教、健全規(guī)范等一系列工作，我們采取提問、答卷、抽查、調查等方式進行效果評價。

1. 護士對Ⅰ期壓瘡的辨識方法掌握達100%。

2. 護士對壓瘡的分期，壓瘡的高危因素、相關因素、預防手段了解程度達90%。

3. 對預防性使用敷料的描述規(guī)范化，在護理記錄單上詳細記錄達100%。

4. 對Braden評估量表評分﹤18分患者，在每日交班時提示達100%。

5. 對新入院患者評估達100%。

6. 對Braden評估量表的評分標準中感覺、移動、活動、潮濕條目評估較準確，對營養(yǎng)方面，即使增加了血漿白蛋白的客觀指標，仍感覺在評估時不方便直觀。故我們經查閱文獻增加了水腫中、重度的高危因素，以方便護士評估。

通過以上努力，2014年7-12月，我科室上報護理不良事件-壓瘡2例，均為院外帶來，Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡各1例，達到預期效果。同時針對高危因素，預防性使用壓瘡氣墊4人，相關敷料15人，鑒別膠帶撕脫傷2人，失禁性皮炎3人。

A

我科室對住院患者壓瘡的不良事件高度重視，經分析討論，認為提高護士對Ⅰ期壓瘡及其高危因素的辨識能力，是控制壓瘡發(fā)生率的關鍵環(huán)節(jié)。

因此，我們全體護理人員認真學習2014版壓瘡預防指南，查閱相關文獻，參加院內外講座，系統(tǒng)的了解壓瘡預防知識。規(guī)范壓瘡評估量表的評估標準，細化高危人群的干預措施，并且針對我科室患者特點，增加簡便的客觀評估方法，降低了住院壓瘡發(fā)生率，減少患者的痛苦和經濟負擔。從而證明通過科學的方法，大多數壓瘡是可以預防的。

參與編寫人員：王馨 韓會山 張靖 龍姍姍

丙肝與中毒性肝病科

2015-5-21