問題聚焦

患者郝偉，男，32歲，病歷號(hào)270350，患者消化性潰瘍于2015年2月2日18:40急診在全麻下行開腹探查術(shù)+回腸造瘺術(shù)，于20:25帶氣管插管返回SICU，氣管插管距門齒21cm，氣囊壓力30cmH2O，給予膠布固定于面頰部。回室時(shí)患者躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜，給予約束帶約束雙上肢。2月3日0:27分患者自行將氣管插管吐出，患者血氧飽和度降至83%，值班護(hù)士立即通知醫(yī)生，給予簡易呼吸器輔助通氣，通知麻醉科，于0:30分重新留置氣管插管，過程順利。血氧飽和度升至98%，其他生命體征較前未有明顯變化。

類似氣管插管意外脫管事件在臨床工作中并不少見。

重癥醫(yī)學(xué)科是危重患者最集中的地方，機(jī)械通氣是搶救和治療危重患者不可替代的重要措施，而導(dǎo)管意外脫出是機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥之一 。氣管內(nèi)插管患者意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出或其他原因造成的插管脫落。導(dǎo)管意外脫出直接關(guān)系到患者的生命安全和有效治療。其可能造成患者氣道損傷、窒息、呼吸停止、再度感染、再插管困難、住院時(shí)間延長,甚至死亡，不僅增加患者醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)引起醫(yī)患糾紛。

防范和減少氣管插管意外脫管事件，是保證患者安全的重要措施，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)也是提高患者滿意度的重要措施。如何識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)脫管患者，如何為此類患者提供適合的預(yù)防措施，如何消除危險(xiǎn)因素，從而減少氣管插管意外脫管事件的發(fā)生，圍繞這些問題我科啟動(dòng)“降低氣管插管意外脫管事件的發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。

現(xiàn)狀與原因

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國ICU氣管插管意外脫管的發(fā)生率為 3% ～ 14% ， 再插管率為 31% ～ 74% ，回憶我科2013,2014年所有病歷，我科氣管插管意外脫管事件也仍時(shí)有發(fā)生，由于氣管插管的意外脫管對(duì)病人危害很大，我科全體護(hù)士在護(hù)士長的帶領(lǐng)下成立專項(xiàng)小組，專項(xiàng)小組成員認(rèn)為主要從提升氣管插管患者意外脫管的評(píng)估準(zhǔn)確率、預(yù)防措施落實(shí)率等方面分析相關(guān)原因，分析總結(jié)為以下原因：

計(jì)劃（Plan）

1.提高護(hù)理人員對(duì)患者氣管插管意外脫管的警惕和重視。

2.加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者氣管插管意外脫管預(yù)防措施的落實(shí)。

3.增加對(duì)患者精神狀態(tài)(GCS評(píng)分)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay評(píng)分）的評(píng)估。

4.提高床頭應(yīng)用防脫管警示標(biāo)識(shí)的意識(shí)。

5.患者帶氣管插管回室后，立即將固定氣管插管的普通膠布更換為更加牢固的彈力膠布。

6.各班及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水，避免儲(chǔ)水罐過滿導(dǎo)致重力過大。

7.培訓(xùn)護(hù)士每次操作前后將呼吸機(jī)管路固定在固定支架上并留有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，以防牽拉。

8.培訓(xùn)護(hù)士吸痰操作規(guī)范。

9.與麻醉科溝通，插管前嚴(yán)格檢查氣管插管的質(zhì)量是否合格。

10.改進(jìn)時(shí)間2015年2月3日–––至今

實(shí)施（Do）

1.在護(hù)士長的帶領(lǐng)下召開全科室人員關(guān)于氣管插管意外脫管事件的討論，并加強(qiáng)所有護(hù)士對(duì)氣管插管意外脫管的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施的培訓(xùn)。

2.加強(qiáng)對(duì)氣管插管意外脫管預(yù)防措施的落實(shí)情況的檢查，2015年2月3日至今日實(shí)地檢查患者共19人次，檢查病歷19份。

3.開始使用關(guān)于患者精神狀態(tài)(GCS評(píng)分)和鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Ramsay評(píng)分）的評(píng)估表,并加強(qiáng)培訓(xùn)。

4.提高護(hù)士床頭“防脫管”標(biāo)識(shí)使用意識(shí)，2月份檢查床頭標(biāo)識(shí)正確率為98.38%。

5.修訂帶氣管插管患者回室后接病人流程，回室后責(zé)任護(hù)士與麻醉科醫(yī)生共同檢查氣管插管插入深度和氣囊壓力，責(zé)任護(hù)士立即將固定氣管插管的普通膠帶更換為更加牢固的彈力膠帶，左右交叉將氣管插管固定于面頰部，并將呼吸機(jī)管路置于呼吸機(jī)管路支架上。

6.各班及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路中的冷凝水，每次經(jīng)氣道吸痰操作前，仔細(xì)觀察，避免儲(chǔ)水罐過滿導(dǎo)致重力過大。

7.培訓(xùn)護(hù)士每次操作前后將呼吸機(jī)管路固定在固定支架上并留有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)度，以防牽拉

8.要求每次經(jīng)氣道吸痰操作前后，監(jiān)測(cè)氣囊壓力并檢查氣管插管外露長度。

9.培訓(xùn)護(hù)士吸痰操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)病人刺激，防止管路移位

處理（Act）

1.標(biāo)準(zhǔn)化：修訂帶氣管插管患者回室后插管固定流程。

2.持續(xù)監(jiān)控：繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防措施的監(jiān)控和事件實(shí)時(shí)監(jiān)控及分析。

3.進(jìn)一步改進(jìn)空間：提高本科室所有護(hù)士對(duì)氣管插管意外脫管防范措施的重視，落實(shí)預(yù)防措施。