透析導(dǎo)管按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《醫(yī)療器械分類目錄》（2002），屬于6845體外循環(huán)及血液處理設(shè)備，管理級(jí)別是三類。2012年，我中心收到某公司提交的2例可以醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表，報(bào)告其產(chǎn)生的血液透析管路在使用過(guò)程中患者死亡，隨后，開(kāi)展了相關(guān)的調(diào)查工作，特提出警示。

不良事件表現(xiàn)

事件一：患者女性，60歲，透析導(dǎo)管于2010年7月植入，主要用于血液透析，2012年8月5日，患者家屬起床后發(fā)現(xiàn)患者在床上死亡，床上有大量血跡，導(dǎo)管脫出體外。

事件二：患者女性、52歲，已接受幾次血液透析，2012年10月12日，于外省某醫(yī)院植入長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管，術(shù)后，經(jīng)X線確認(rèn)導(dǎo)管位置正常。2012年10月13日，使用此透析導(dǎo)管開(kāi)始透析，開(kāi)機(jī)30秒后，患者冠絕胸痛，立即停止透析。患者突然出現(xiàn)窒息和供氧不足，雖然立即實(shí)施搶救，最終無(wú)效，患者死亡。

中心警示

生產(chǎn)環(huán)節(jié)

關(guān)注透析導(dǎo)管的質(zhì)量控制。透析導(dǎo)管連接處的密合性等。上述情況多由于產(chǎn)品質(zhì)量控制不嚴(yán)格，會(huì)引起患者熱源反應(yīng)等較嚴(yán)重后果。因此，對(duì)于一次性管路，注射器、透析液、粉需要注意生產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的嚴(yán)格把關(guān)。

使用環(huán)節(jié)

使用風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)生處方、護(hù)士看護(hù)、設(shè)備耗材等諸多環(huán)節(jié)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)防護(hù)措施，降低損害的嚴(yán)重度，減少損害發(fā)生的概率。例如，使用前對(duì)設(shè)備耗材進(jìn)行預(yù)檢查，即使發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；注意規(guī)范操作，避免不良事件發(fā)生；加強(qiáng)錯(cuò)做人員培訓(xùn)，避免誤操作；合理治療。患者方面，在透析過(guò)程中，患者充分配合醫(yī)護(hù)人員也可以減少損害發(fā)生概率，降低損害的嚴(yán)重度。比如不隱瞞既往病史，主動(dòng)陳述是否有過(guò)敏物質(zhì)，不謊報(bào)體重和透析中攝入的食物量等，減少不適癥狀發(fā)生。