將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)注入位置不同，可分為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(又稱脊麻或腰麻)、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉。
椎管內(nèi)麻醉生理機制
藥物作用部位
蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，局麻藥選擇性作用于裸露的脊神經(jīng)前根及后根，部分作用脊髓表面，硬膜外阻滯機制較復(fù)雜，局麻藥通過椎旁組織、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等途徑作用脊神經(jīng)及脊髓表面[1]。
神經(jīng)阻滯順序
不同神經(jīng)纖維阻滯順序不同，通常交感神經(jīng)→冷覺→溫覺→溫度識別覺→鈍痛覺→銳痛覺→觸覺消失→運動神經(jīng)(肌松)→本體感覺消失。因此患者麻醉后通常會感到下肢或臀部等發(fā)熱感、麻木感、痛覺消失、運動消失至本體感覺消失(即感覺不到下肢存在)。
對機體影響
心血管系統(tǒng)--椎管內(nèi)麻醉時，由于交感神經(jīng)被阻滯，使阻滯神經(jīng)支配區(qū)域的小動脈擴張而致外周血管阻力降低;靜脈擴張而使靜脈系統(tǒng)容量增加，故出現(xiàn)回心血量減少，心排出量下降導(dǎo)致血壓降低。但是，低血壓的發(fā)生和血壓下降的幅度則與阻滯范圍的大小、病人的全身狀況和機體的代償能力密切相關(guān)。阻滯平面高、麻醉范圍廣和病人循環(huán)系統(tǒng)代償能力不足是阻滯后發(fā)生血壓下降的主要原因[2]。
呼吸系統(tǒng)--椎管內(nèi)麻醉對呼吸功能的影響主要取決于支配肋間肌和膈肌運動功能的脊神經(jīng)被阻滯的范圍和程度。當(dāng)肋間肌大部或全部麻痹，肺通氣功能有不同程度的影響。一旦膈神經(jīng)也被阻滯，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重通氣不足或呼吸停止。
消化系統(tǒng)--椎管內(nèi)麻醉時交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)的功能相對亢進(jìn)，胃腸蠕動增強，可引起惡心嘔吐。手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟或血壓下降迅速且下降幅度較大時，中樞缺血缺氧，可興奮嘔吐中摳亦會引起惡心嘔吐。
泌尿系統(tǒng)--腰骶段的交感神經(jīng)阻滯后，尿道括約肌收縮，而逼尿肌松弛，可產(chǎn)生尿潴留。
椎管內(nèi)麻醉技術(shù)：一般選取患者側(cè)臥位或坐位(鞍區(qū)阻滯)，背部與床面垂直，與床沿齊平，盡量將腰部向后彎曲，使棘突間隙打開利于穿刺。以腰麻為例，一般選用L3-4或L2-3間隙。首先定位，然后皮膚皮下組織棘間韌帶逐層浸潤麻醉，減少穿刺痛苦。根據(jù)病情及麻醉醫(yī)生習(xí)慣選擇直入或側(cè)入穿刺，穿刺成功標(biāo)志是腦脊液流出，后蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入麻醉藥。對于麻醉平面調(diào)控臨床常以皮膚試痛或冷鹽水棉棒測試阻滯平面。阻滯平面調(diào)控是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉重要環(huán)節(jié)，在極短時間內(nèi)，將平面控制在手術(shù)所需要的范圍。影響平面因素較多，如穿刺間隙高低、患者身高體重、體位、局麻藥物種類、濃度、劑量、容量及比重，以及針尖斜口方向、注藥速度等。所以麻醉醫(yī)生經(jīng)常在穿刺成功后，迅速要求患者配合，測定感覺平面，調(diào)整體位調(diào)整阻滯平面，以達(dá)到完美麻醉效果。
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